domingo, 30 de abril de 2017

¿Especialistas o generalistas?



"Algunos de la clase se internaron el en bosque, haciendo su camino cada vez más próximo a la corteza del árbol; alimentaron su anhelo de conocer en profundidad cada nodo, cada surco, cada recoveco. Pero otros nos quedamos fuera; convencidos de que la corteza es sólo una capa del árbol, y de lo importante que es saber donde y cómo se inserta ese árbol en el bosque del que forma parte".
Dra. Nishma Manek. Pulse 

En cualquier reunión, congreso o taller en que se trate o discuta sobre la mejor forma de coordinar el trabajo entre niveles de asistenciales es casi inevitable que surja, en algún momento de su desarrollo, un comentario reivindicativo si alguien osa emplear los términos de atención especializada (en oposición a atención primaria) o especialistas (como alternativa a los médicos de familia). Es mencionarlo, y saltar como resortes los garantes de las esencias de nuestra especialidad, de forma que con el propósito de ser políticamente correcto el debate acaba contaminado por una continua justificación de lo que queremos decir cuando hablamos de especialistas, como si realmente ese fuera el problema importante, y no la falta de presupuestos, de visibilidad y de reivindicación para alcanzar unas condiciones dignas de trabajo.
Sí, ya se que somos especialistas. Afortunadamente cuarenta años después de la creación de la especialidad de medicina familiar y comunitaria, nadie discute su necesidad en las mismas condiciones que el resto de especialidades, incluso el Partido Popular que durante años mantuvo su firme propósito de eliminarla.
Pasada la necesidad de demostrar lo evidente,quizá sea el momento de poner en valor de una vez lo que significa ser un generalista, algo que no sólo afecta a la medicina de familia, sino a cualquier otra especialidad cuyo ámbito de intervención sea general y no específico. Es cierto que en el mundo en que vivimos  cuanto más restringido es el conocimiento que uno tiene, más valioso parece socialmente: médico general, internista, incluso oftalmólogo suena infinitamente menos “cool” que diabetólogo o especialista en cámara anterior. De forma que hemos buscado todo tipo de contorsiones para justificar nuestra condición de gente muy especializada: así en ocasiones nos consideramos “especialistas en personas” ( término que también reivindica un colegio de Granada), y otras especialistas en generalismo, algo que no deja ser un oximoron.
Sin embargo, el enfoque generalista es hoy más imprescindible de lo que nunca ha sido, precisamente por esa deriva especializada  que padecemos. Lo  que Gunn llamaba el “enfoque generalista” engloba diferentes expresiones de “ser” y “conocer” habitualmente devaluadas en nuestra aproximación a las situaciones complejas; estas situaciones incluyen las periodos de transición e inestabilidad, las circunstancias que suponen ambigüedad y variabilidad, las situaciones donde las relaciones y la personalización de las intervenciones importan mucho, o aquellas donde el todo es mucho más que la suma de las partes.
Kurt Stange, el director de los Annals al que nos referíamos ayer, abogaba por la necesidad de desarrollar diferentes formas de ser, conocer, percibir, pensar y hacer para alcanzar ese enfoque generalista.
La forma de ser del generalista debe orientarse a mantener una postura abierta a diferentes perspectivas, en las que el conocimiento no lo impongo sino que lo construyo de forma colaborativa con aquella persona que necesita mi ayuda, y donde soy lo suficientemente humilde para reconocer que mi conocimiento es muy limitado ante los problemas que tengo frente  a mi. 
El conocimiento del generalista por supuesto implica alcanzar las habilidades y saberes necesarios para el ejercicio cotidiano de su trabajo; pero a diferencia de otras disciplinas más especializadas obliga a profundizar en un conocimiento global, del que no están exentas la filosofía, la literatura o la política, indispensables para poder conocer al ser y su contexto. 
La percepción del buen generalista es capaz de aunar la perspectiva global e integrada de lo que ocurre a la persona y la comunidad de la que forma parte, con la “necesidad de priorizar lo que es más importante, focalizando toda la energía, todos los sentidos en ello”,. Como señala Stange los sistemas de información ayudan a ello, pero a menudo su aportación queda difuminada en la gran cantidad de cacofonía y ruido que arrastran.
Si esa forma de percepción existe acaba por transformarse en pensamiento y acción, en el que la iteración es la clave: ”la iteración implica ir de atrás hacia delante y de delante atrás, navegar entre lo amplio y lo profundo, lo subjetivo y lo objetivo, la acción y la reflexión.”
El trabajo del buen generalista supone así realizar múltiples actividades que pueden parecer menores, pero que van construyendo imperceptiblemente el contexto de una vida. Lo realizan los buenos médicos generales cada día. Se construye con tiempo, experiencia, esfuerzo y dedicación, en muchas ocasiones ssin darse cuenta. Y cosntruyen al final algo invisible pero que permiten, con la inestimable colaboración de los buenos especialistas , que el sistema funcione mejor
No supone ninguna especialidad, porque es mucho más que eso. Leonardo fue un generalista; nunca aspiró a ser solamente un buen pintor.

Fotografía. Dr Earnest Ceriani por  W. Eugene Smith/ Life

jueves, 27 de abril de 2017

La paradoja de la Atención Primaria.



“ La tendencia natural a simplificar problemas , focalizando la atención en componentes fácilmente conceptualizables y medibles, puede llevar a actuar de forma dañina sin pretenderlo, pasando por alto lo que se vería con claridad si se hubiera tomado una perspectiva más amplia”
Kurt Stange & Robert L Ferrer. The paradox of primary care. Annals of Family Medicine.2009.

Esta semana se ha celebrado en Portland (Oregón) el II Barbara Starfield Summit, la cumbre que rinde homenaje a la persona que más ha influido en el estudio y defensa de la Atención Primaria en el mundo. Este año se centraba en analizar los determinantes sociales, como punto de partida para reducir desigualdades en salud, lo que supone rebasar los límites del listado de pacientes que se tiene asignado para comprometerse en el cuidado de la comunidad en su conjunto.
En la reunión del año anterior celebrada en Washington, ya se discutió la paradoja de la Atención Primaria, concepto desarrollado por  Kurt Stange, director de los Annals of Family Medicine: la paradoja estriba en que la atención primaria y los sistemas basados en ella, en comparación con la atención especializada (y los sistemas centrados en ésta) aparentemente obtienen peor calidad de atención para enfermedades individuales, pero sin embargo alcanza similar estado funcional de salud en personas con condiciones crónicas, y mejor calidad, equidad y menor coste en la atención a comunidades y poblaciones. Es decir, los especialistas son mejores en la atención a enfermedades concretas; la atención primaria, en la salud global de la población.
El propio Stenge encuentra dos posibles explicaciones a la paradoja: la primera es que los estudios que la sustentan sean falsos, y por tanto ésta no exista: un argumento para ello sería que habitualmente la calidad de atención a una patología concreta se mide en indicadores basados en guías y protocolos obtenidos ( en el mejor de los casos) de ensayos clínicos que excluyen pacientes complejos, o con comorbilidades y situaciones sociales desfavorables; es decir la mayor parte de los pacientes. Pero existe una segunda explicación de la misma., mucho más interesante: si existieran diferentes niveles de análisis podrían revelar la existencia de una totalidad compleja e interconectada: es decir, a nivel del estudio de enfermedades concretas, la calidad de atención medida a través de indicadores obtenidos de guías de práctica podría ser una buena medida.Pero a nivel poblacional, serían otras dimensiones, como la accesibilidad y la adecuación de la atención ( evitando intervenciones innecesarias) lo verdaderamente relevante.
Mientras que la atención primaria es crucial para personas con multimorbilidad, deprivación social, problemas muy poco definidos o situaciones en las que el contexto es clave, la atención especializada es especialmente útil y efectiva para aquellos pacientes en que se necesita un conocimiento médico muy específico ( por ejemplo en enfermedades no muy comunes) o experiencia en la aplicación de procedimientos complicados.. Por eso hay determinadas especialidades en las que es imprescindible la integración de pequeñas unidades en una gran unidad, esencial para poder tener la casuística suficiente para ser realmente efectivos.
Los dos enfoques son imprescindibles y complementarias. Y por eso es grave que un sistema sanitario derive la mayor parte de sus recursos a la atención de enfermedades específicas, puesto que no solo se deteriorará la atención a personas concretas (aquellas con problemas menos definidos o múltiples o con importantes condicionantes sociales), sino también al conjunto de la población al no intervenir sobre sus determinantes..
En un trabajo posterior en que se sintetizaba la primera Cumbre Starfield, Dohan y compañía titulaban el resumen con una respuesta a la paradoja de Stange: “ Una paradoja persiste mientras el paradigma es equivocado”.
Es mucho más sencillo conceptualizar y medir algo tan concreto como el cotidiano quehacer de la atención hospitalaria (dominante en la abrumadora mayoría de los sistemas sanitarios), que la difusa, etérea y volátil realidad de la atención primaria, o el papel de los determinantes en la salud de las poblaciones.
En este sentido Stange propone abordar la paradoja diferenciando entre enfermedades complejas, complejos pacientes y poblaciones complejas. 
- Las personas con una única enfermedad compleja, a menudo con presentaciones poco comunes y que requieren procedimientos diagnósticos y terapéuticos muy específicos, son el dominio del especialista. 
- Los pacientes complejos, los que padecen múltiples enfermedades, se beneficiarían de modelos de atención compartida, en que cuidados especializados selectivos se integran en una atención primaria integral. 
- Por último las poblaciones complejas , las que presentan grandes variaciones en riqueza, educación, cultura y acceso precisan de fuertes servicios de atención primaria y salud pública centrados en la reducción de inequidades. Solo cambiando las lentes que distorsionan nuestra visión del sistema sanitario, reconociendo la importancia de la enfermedad concreta pero integrándola en una visión global será posible cambiar el paradigma, y con ello resolver la paradoja.

Fotografía: Neil " Toni" Holtzman, marido de la Dra Starfield en su intervención inaugural

domingo, 23 de abril de 2017

El Doctor Montaño



La medicina se ha vuelto demasiado irreflexiva. No nos detenemos a reflexionar sobre si una determinada intervención clínica merece la pena teniendo en cuenta lo que podemos ganar y perder con ella. Preferimos guiarnos por eslóganes, como Más vale prevenir que curar, que no siempre son ciertos".
Antonio Montaño, médico de familia.

Antonio Montaño es un sencillo médico de familia que trabaja en Sevilla. No sale en prensa ni en los telediarios, ni siquiera andaluces: no hace trasplantes de cara; solamente atiende cada día a los pacientes de su cupo, desde hace muchos años. Antonio fue de los pioneros de este país en llevar a la práctica los ilusionantes principios de la Medicina basada en Pruebas a principios del presente siglo. Hace un tiempo colocó en la puerta de su consulta un cartel bajo el título de Medicina Reflexiva. En él animaba a sus pacientes a saber, reflexionar y decidir:
-Saber, “que la medicina actual dispone de muchas intervenciones realmente útiles, pero también que otras muchas intervenciones que también se aplican rutinariamente en la práctica clínica tienen una utilidad muy limitada, algunas de ellas son inútiles, o no se sabe si benefician más que perjudican”.
-Reflexionar con él sobre “las diferentes opciones de actuación para el problema que le preocupa o aqueja, y los posibles beneficios y daños de cada una de dichas opciones”.
- Decidir si alguna de las opciones encaja dentro del conjunto de todo lo que el paciente valora en la vida aparte de la salud (su familia, ocupación, ocio, o creencias religiosas).
Hace unos días acudió a su consulta una paciente de 75 años, acompañaba su a conocer los resultados de una analítica rutinaria por Hipertensión arterial e Hipercolesterolemia. Les explica la incertidumbre respecto al tratamiento del exceso de colesterol en personas mayores sin antecedentes de cardiopatía isquémica, ictus o arteriopatía periférica; en cualquier caso les informa de que la decisión final es suya.
La paciente y su familiar comienzan manifestando su malestar y acaban por agredir verbalmente al médico, tras asombrarse de lo que les propone Montaño: “¡te está diciendo que decidas tú si vas a tomar las pastillas o no; yo bajo a cambiarte de médico!”.
La actuación de Antonio Montaño no es ninguna excentricidad. Hace solo unas semanas el BMJ presentaba una iniciativa destinada al desarrollo de sistemas de salud integrados, en que precisamente incidía en que sólo con una implicación  activa y responsable  de los pacientes será posible cambiar los sistemas sanitarios.
Tres investigadores del prestigio de Albert Mulley ( Darmouth), Angela Coulter (Oxford) y Miranda Wolpert ( UCL), señalan en él tres asunciones completamente equivocadas respecto a los sistema sanitarios: la idea de que la evidencia es suficiente para determinar el mejor curso de acción, la asunción de que sólo los profesionales pueden dar una prestación efectiva de los servicios, y la presunción de que a más servicios mejor salud.
El sencillo Dr. Montaño por tanto, aunque no salga en los medios acompañado del político de turno, está a la última en lo que es un sistema sanitario moderno. Pero está solo. Su intervención la realiza a título personal, porque cree que es lo que debe hacer. Es más pretende difundir su experiencia y hacer partícipes a otros médicos de familia de la importancia de Dejar de Hacer, de No hacer intervenciones innecesarias y potencialmente peligrosas.
Pero un cambio así no es sencillo. Cambiar una cultura generada desde médicos de escasos escrúpulos interesados en promocionar el uso indiscriminado de fármacos, apoyada a menudo por sus sociedades científicas, y jaleada por los medios requiere tiempo, pero sobre todo una posición política coherente y valiente, capaz de “dar la mala noticia de que la medicina es imperfecta”, en palabras de Margaret Lowenstein.
Hace más de una década, cuando aún era director del BMJ Richard Smith formuló sus recomendaciones para un nuevo contrato entre pacientes y profesionales. Eran éstas:
-          La muerte, la enfermedad y el dolor son parte de la vida.
-        La medicina tiene poderes limitados, particularmente para resolver los problemas sociales; a ello hay que añadir que tiene riesgos.
-          Los médicos no lo saben todo; necesitan sopesar las decisiones y recibir apoyo psicológico.
-          Los médicos y los pacientes estamos juntos en esto.
Ministros, consejeros, directores generales y gerentes, que tanto hablan de la sostenibilidad del sistema, deberían tomarse esto en serio de una vez. Y apoyar a sus profesionales en un cambio de cultura radical, dejando de hacer promesas rentables electoralmente pero tan derrochadoras como peligrosas. Es pedir peras al olmo.