sábado, 23 de septiembre de 2017

El lado vacío de la botella




"Solícito el silencio se desliza
por la mesa nocturna,
rebasa el irrisorio contenido del vaso.
No beberé ya más hasta tan tarde.
Otra vez soy el tiempo que me queda.
Detrás de la penumbra
yace un cuerpo desnudo
y hay un chorro de música insidiosa
disgregando las burbujas del vidrio.
Tan distante como mi juventud ,
pernocta entre los muebles el amorfo,
el tenaz y oxidado material del deseo.
Qué aviso más penúltimo
amagando en las puertas,
los grifos, las cortinas.
Qué terror de repente de los timbres.
La botella vacía se parece a mi alma."
Jose Manuel Caballero Bonald



En uno de sus artículos más clarividentes Tudor Hart escribía que la ciencia médica se encuentra construida sobre la medición de lo que hacemos, los pacientes que vemos, las enfermedades que identificamos y tratamos. La capital del reino de la medición es el hospital. El lugar donde puede conocerse con precisión el número exacto de pacientes atendidos, ingresados, explorados,intervenidos, codificados y expulsados (ya sea por recuperación, ya sea por muerte).Un mundo de luz.
Fuera de él, se encuentra el mundo de las sombras, los contrastes y los matices, dominado por una rica, diversa y confusa paleta de grises. En palabras de Ian McWinney allí habitan los que definitivamente no están enfermos, los que probablemente no lo están pero no lo sabemos con certeza, los que aún no lo están pero podrían estarlo, o los que aún no lo están suficientemente. Y junto a este amplio espectro de indefinición, también están los realmente enfermos, incluidos los que nos parece inexplicable que lo estén.
Pero junto a todos ellos existe el desconocido territorio de los invisibles, el lugar donde residen los que están enfermos, pero no lo sabemos porque nunca acuden por las consultas, los que a menudo son los que más la necesitan ( esa realidad formulada por Tudor Hart en su conocida de la ley de cuidados inversos).
Los “cíclopes” de hospital (como diría Juan Gervas) sólo pueden medir lo que hacen, puesto que solo pueden conocer a las personas que llegan a sus manos. A diferencia de ellos los generalistas que poseen el tesoro de una lista de pacientes, con sus nombres y sus direcciones disponen de un raro privilegio que nunca tendrán los prestigiosos habitantes de aquel reino de alta tecnología: medir lo que no se ha hace, pero debería ser hecho. Medir en cierta manera, nuestra debilidad, nuestra impericia, nuestra impotencia, a veces nuestro fracaso.
Tanto el trabajo del cíclope especialista como del generalista son esenciales: el primero “rescata” a unos pocos a través de intervenciones generalmente muy  complicadas; pero los segundos “anticipan”, evitan consecuencias más graves a través de medidas aparentemente sencillas, para toda su población. Escribe Tudor Hart: “si los generalistas son ineficientes, los especialistas no pueden especializarse”. El trabajo del buen generalista va mucho más allá de responder a síntomas, para tener la obligación de adentrarse en el territorio de las sombras, convirtiéndose en guía para el paciente en ese territorio incierto, capaz de asesorar sobre probabilidades, riesgos, posibilidades e imposibilidades de la ciencia médica.
El trabajo de Tudor Hart fue publicado haca 35 años. Pero tiene la misma oportunidad que si se hubiera escrito hoy. Se pregunta si realmente queremos desempeñar ese exigente papel, si los generalistas están dispuestos a ser un nuevo tipo de profesionales. Leído 35 años después parece evidente que la respuesta es no. Es cierto que las condiciones para poder hacerlo no se cumplen y, lo que es peor, han ido empeorando con el paso de los años. Las consulta con 50 pacientes al día no son excepcionales , los cupos sobrecargados y nunca bien conocidos, la excesiva burocracia para alimentar los caprichos de oscuros funcionarios no dan opción a alguna a medir lo que no hacemos, a escudriñar para encontrar a los “invisibles”, los que precisan cuidados y no los reciben. Pero cabe preguntarse si en el fondo la razón última es la complejidad y compromiso que esto entraña.
Para Tudor Hart los médicos generales han estado demasiado tiempo centrados en el “tacticismo” de cómo hacer bien su imprescindible, pero limitado, trabajo de atender los síntomas de los que acuden por su consulta. Pasar de una visión táctica a otra estratégica que supone asumir la responsabilidad de participar en el mantenimiento de la mejor salud de la población a cargo supone un salto descomunal.
Tudor Hart reconocía que no todos los médicos generales estarían dispuestos a asumir ese compromiso. Por eso defendía que fuera una actividad especial, pagada, reconocida, que diferenciara el generalista normal del médico clínico comunitario, miembro de un equipo, de una comunidad.
Visto el fracaso de esa utopía treinta y cinco años después, cabría plantearse si en una nueva generación existe gente dispuesta a asumir ese reto. O si, por el contrario, debemos renunciar definitivamente a escudriñar la mitad vacía y oscura de la botella, dejando que "siga deslizándose el silencio" sobre ella.

domingo, 17 de septiembre de 2017

Investigadores del 1ª cuartil ( y 3): Julian Tudor Hart, su propio forense



Julian Tudor Hart nunca recibirá el premio Nobel, ni siquiera el del Príncipe o Princesa o Infanta de Asturias. Sus contribuciones al conocimiento son vulgares; nunca fue capaz de inventar el LIGO, como hicieron sus últimos ganadores, acrónimo del que uno sospecha inmediatamente. Tampoco fue obseso del apasionante mundo de la neurona espejo, ni tampoco es el padre de la célula madre.
Sin embargo Tudor Hart no sólo es un científico por su formación y trayectoria sino por sus contribuciones al conocimiento, no teórico, no experimental, no basado en ratas y roedores, sino en lo que acontece a personas de carne y hueso y las comunidades de las que forman parte.
Con su mujer, Mary, Tudor Hart formaba parte del equipo de otro genio, Archie Cochrane (el de la colaboración, y biblioteca y revisiones del mismo nombre) en la Unidad de Epidemiología del Sur de Gales. Pero algo le diferenciaba del resto de sus colegas: se sentía sumamente frustrado de que al observar los efectos de las enfermedades en los pacientes que estudiaba, no pudiera hacer nada para no interferir con el estudio. Para sus colaboradores el método científico y el acatamiento de sus normas era quien mandaba; para él no. Y así, cambió “unavida de datos por los datos de la vida”. Desde que tomó aquella decisión allá por 1950, dedicó su vida a atender una humilde población en un deprimido pueblo minero de nombre impronunciable, Glyncorrewg. Reunició a mirar sin intervenir, pero no a seguir mirando, apuntando, reflexionando y escribiendo.
Su más conocida contribución al conocimiento científico fue su famosa Ley de Cuidados Inversos, publicada en Lancet en 1971, donde demostraba que aquellos que más necesitan la atención y el cuidado sanitario son los que menos la reciben. Pero esa fue una cuenta en la ristra de aportaciones al conocimiento científico real, basado en lo que vivían y padecían sus propios pacientes.
En otro estudio, para el que sólo contó apenas con cuadernos y lápices, fue registrando pacientemente lo que ocurría a su población hipertensa, de edad entre 20 y 40 años, desde el año 1968 al año 1989, 21 años ininterrumpidos. Y lo comparó con lo que ocurría a un número de controles semejante, no hipertensos, de características similares. Lo publicó en el BMJ en 1993 con conclusiones claras y precisas: “la hipertensión bajo los 40 es peligrosa (por los eventos que produce, en ocasiones mortales), más común en hombre, rara vez producida por causas secundarias y controlable en medicina general con un enfoque poblacional”.
Como se mantuvo siempre en el mismo lugar y le preocupaba la situación de su comunidad a la que se sentía vinculado y responsable, realizó otro gran estudio, también publicado en el BMJ, en el que comparó el efecto de un enfoque poblacional basado en el audit y el hallazgo y seguimiento de casos de una población frente a otra de características similares, en la que no se realizó la intervención mantenida a lo largo de…¡25 años¡ ( de 1964 a 1987). Y demostró el efecto a pesar de que todas las condiciones para realizar una intervención de este tipo eran adversas (falta de personal, de medios, de prioridades políticas).
Sería interminable y quizá tedioso relatar todas y cada una de las publicaciones de este hombre entrañable amante del baile y defensor a ultranza del sistema sanitario público, cuyo conocimiento y  clarividencia le llevó a anticipar las consecuencias de la crisis económica antes de que ésta comenzara ( en su imprescindible libro  The political economyof healthcare). Pero señalaré solo uno más. 
Durante 21 años, desde 1964 a 1985, analizó todas y cada una de las muertes de su cupo, 500 en total, comparando las ocurridas en los primeros diez años ( 1964-1973) con las del segundo ( 1974-1985). Descubrió que el 45% de ellas eran evitables, bien por factores relacionados con el paciente (59%), el propio generalista (20%) el hospital (4%) ; descubrió que dos tercios de las muertes de sus pacientes ocurrían en casa, y que en los últimos años había aumentado el porcentaje de mujeres en situación de dependencia previa a la muerte permaneciendo estable el de los hombres. Tituló aquel trabajo “se tu propio forense”. Una muestra de rendición de cuentas real (no del acreditable por agencias de acreditación burocráticas). Una recomendación, sugerencia o mandato que probablemente nadie siga y a nadie interese.
La investigación que importa en Atención primaria es ésta, como la de Howie o Bridges-Webb. La que integra la atención con la medición del efecto de esa atención. No la del efecto del último hipolipemiante, la del número de pacientes estratificados o del cumplimiento de estándares de una agencia que lo mismo acredita profesionales que mangueras de campo.
Ahora que comienza a producirse la jubilación (y el correspondiente relevo generacional) de los que comenzaron la tan afamada reforma de la Atención Primaria en aquellos años 80, cabría preguntarse cuantos de ellos serían capaces de aportar,sobre sus propios cupos, información similar a la que aportó Tudor Hart. Y para realizar la cual no se necesitan de forma imprescindible ni proyectos FIS, ni becarios entrenados, ni otras condiciones que  a menudo no son más que excusas para justificar  el no hacer lo que debemos y podemos hacer.
Aunque no nos lo manden, ni los lo permitan