lunes, 29 de agosto de 2016

La falacia de la eficiencia (II): la amenaza de la irrelevancia


La división fundamental en la sociedad red vendría definida por lo que he conceptuado esquemáticamente como “fuerza de trabajo autoprogramable" y "fuerza de trabajo genérica”. La primera tiene la capacidad autónoma para centrarse en la meta que se le ha asignado en el proceso de producción, encontrar la información relevante, recombinarla en forma de conocimiento, y aplicarla a las tareas orientadas a los objetivos del proceso. Ello requiere una formación adecuada, no en término de habilidades específicas, sino de capacidad creativa...Por otra parte las tareas no valoradas se asignan a la “fuerza del trabajo genérica” que va siendo reemplazada poco a poco por las máquinas, o descentralizada a lugares de producción de bajo coste, dependiendo del análisis de costo beneficio. La aplastante masa de trabajadores del planeta , forma la mano de obra genérica.
Manuel Castells. La sociedad red: una visión global.2004.

Miguel Angel Mañez se preguntaba en su indispensable blog hace unos días si el avance tecnológico hará que dentro de unos año las tareas asistenciales sean realizadas por robots Con su habitual sensatez consideraba que un brazo articulado jamás podrá sustituir al tacto…¿o sí?
De forma despiadada, Manuel Castells diferenciaba en su libro las posibilidades de futuro de las personas en función de su grado de cualificación. Así escribe: “en este sistema la clave para los trabajadores , más que la explotación en sentido tradicional, es la diferenciación dentro de tres categorías: aquellos que son fuente de innovación y valor, los que se limitan a obedecer instrucciones, y aquellos que son estructuralmente irrelevantes, bien como trabajadores o consumidores. Parala gran masa de la población mundial la preocupación básica es cómo evitar la irrelevancia”.
La asistencia sanitaria formaría parte,a priori,  de ese tipo de  trabajos altamente cualificados. Sobre el papel , todos ( desde políticos a clínicos, de gestores a los propios ciudadanos) coincidirían en afirmar que cada paciente es único, y que el proceso de atención necesita de un alto grado de pericia, no siendo fácilmente estandarizable.
Pero no es cierto. Hace unos días Richard Bohmer del Nuffield Trust, aportaba su perspectiva en  New England sobre el duro trabajo que supone la transformación de las organizaciones sanitarias. En su opinión la transformación de las organizaciones implica siempre la rutinización del proceso de cambio. Las bases para esa estandarización  varían ,pero lo que es más importante no es qué modelo se aplica ( “lean”, six sigma, mejora continua) sino como se internaliza el proceso.
Six sigma , por poner un ejemplo, aspira a reducir la variabilidad de los procesos de cualquier servicio, marcándose como objetivo reducir a solo 3,4 “defectos” por cada millón de eventos ocurridos, entendiendo por defecto cualquier circunstancia en que un servicio no logra satisfacer la expectativa del cliente. Conste que no se indica que el servicio “sea adecuado, oportuno o efectivo “, sino que satisfaga la expectativa del cliente. En el ámbito de la atención a la salud y la enfermedad para expectativas ilimitadas solo está permitido equivocarse en 3, 4 de cada millón de encuentros.
Para alcanza ese nivel de excelencia los sistemas sanitarios aspiran además a alcanzarlo con el máximo nivel posible de eficiencia. Por ésta se entiende de forma generalizada hacer cada vez más en menos tiempo. Los ejemplos son múltiples: en el caso de la atención primaria, la ausencia de límites normativos en España al número de pacientes que un médico puede ver al día, significaría que llevada la situación al extremo , un médico podría tener que atender a los 1500 pacientes de un cupo si todos ellos decidieran ir el mismo día a consulta. Afortunadamente nunca ocurre , pero esa premisa permite que las consultas de atención primaria puedan tener 60, 80 o 103 citas al día ( como mi compañera Macu Gómez hace ya unos cuantos años en el centro de salud de Barajas). En esas condiciones , ¿son aplicables los principios de Six sigma? ¿ 3,4 errores por millón de eventos a través de 100 visitas en 7 horas?
Segundo ejemplo: ya se comentaba en el anterior post la creciente situación de sobrecarga existente en la práctica totalidad de servicios sanitarios y lugares de atención. Cuando un profesional no puede atender a su lugar de trabajo ( ya sea por enfermedad, formación o permiso) sus consultas , pacientes, o intervenciones, se redistribuyen entre el resto de compañeros presentes. Por esta nueva vía , una vez más se busca la eficiencia en forma de acumulación y sobrecarga sobre el trabajo ya existente. Donde caben 10 caben 20.
Si estuviésemos hablando de envasar cartones de leche, preparar el "Happy meal" de McDonald o montar el nuevo Seat León quizá tendría sentido hablar de six sigma, aumento de la productividad  y mejora de la eficiencia.
Pero lo que hace cada profesional sanitario en cada encuentro es atender a una persona supuestamente única que se cree enferma, sea eso cierto o no. Eficiencia (en esa acepción de más en menos tiempo), y calidad o seguridad no son compatibles si hablamos de atender a personas.
Cuando las organizaciones sanitarias persisten en avanzar por el camino de incrementar productividad a base de incrementar sin límite el número de pacientes  atendidos, de realizar todas sus actividades a coste cero y sin incremento de recursos, está implícitamente despreciando la calidad del trabajo bien hecho. Están convirtiendo al trabajo médico ya no solo en alguien que sólo se “limita a obedecer instrucciones “ ( lo que es cierto hace décadas), sino más aún, en alguien perfectamente irrelevante. Y en ese escenario, es cuestión de tiempo que lel trabajo humano será perfectamente sustituible por el de un engendro mecánico.

Solo para pobres por supuesto. Para los ricos seguirán existiendo profesionales altamente cualificados a los que no les supondrá ningún problema poder dedicar a cada paciente el tiempo que realmente necesita.

10 comentarios:

  1. Buenos días
    Tendríamos que montar algo como la "slow medicine": favorecer que los encuentros duren lo que tengan que durar, y sin temor a generar demora (es decir, no más de la razonable).
    ¿Nadie se ha parado a estudiar si es más eficiente ver a muchos y mal, que verlos despacio y bien? Estudiar cuantas reconsultas se generan, cuantas interconsultas, medicación, tipo de medicación,... Eso sí sería un estudio interesante, con una aplicación práctica importante.

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    1. Es muy buena idea Marcos. A pesar de la importancia que tiene apenas hay investigación de calidad sobre ello. El termino "slow medicine" es un acierto. Debería fomentarse en serio

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  2. Muy interesante y certero análisis de la situación actual, si bien en mi opinión el futuro pasa por la aparición de herramientas de triage digital que reduzcan el volumen creciente de actividad. De este modo al menos se distinguirá a los enfermos de los que no, y los que acudan fisicamente a los servicios médicos tendrán el tiempo necesario. También hacer notar que la sanidad privada predominante en España es la de seguros de salud, con 9 millones de usuarios. Los bajos honorarios provocan sistemas de atención idénticos a la pública, intensivos en actividad, con 10 min por paciente. Lo digo porque a veces la ideología os impide ver la realidad del paciente privado y lo que vive el médico o empresario de salud.

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    1. Muchas gracias como siempre Frederic.
      Tienes razón. tanto en la prestación de servicios públicos como en la privada cuecen a menudo las mismas habas. Me refería no tanto a la prestación como a que aquellos con recursos suficientes siempre buscarán recibir la mejor atención posible y eso no es una atención apresurada sino todo lo contrario.
      saludos

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  3. Inmersos en plena industrialización de la Medicina.
    Siempre se dio la tendencia a comparar cuerpos y máquinas, generalmente coches, por lo que no es extraño que la tan celebrada calidad haya surgido de la industria automovilística como tan bien has recordado en alguno de tus posts.
    Pretender ese objetivo 6 sigma en lo concerniente a la clínica es tan descabellado, desde todos los puntos de vista, que parece mentira que sigamos hablando de él o, mejor dicho, que nos hagan seguir hablando de él y de cualquier otra comparación con máquinas. En cuanto a éstas, bien venidas sean como ayuda (parecen magníficas las posibilidades de la transducción de señales corticales, el uso de exoesqueletos, etc., etc.) pero dudo mucho que lleguen a sustituir nunca a un cirujano. Hace ya años se soñó con los sistemas expertos que diagnosticarían y tratarían sin médico. Un sueño delirante más.
    No es descartable que el delirio generalizado (porque parece que es bastante general) llegue a considerar la eficiencia no ya de médicos y sistemas sanitarios sino de recién nacidos. Espero en la bondad de las aplicaciones de la técnica CRISPR-Cas y las similares que surjan, pero entre el abaratamiento de la secuenciación y el uso de la edición genética, no sería tan osado imaginar una eugenesia basada en la eficiencia asociable a un perfil genético natural o modificado. La tentación utópica es creciente y puede llevarnos a la peor distopía, como la imaginada por Huxley y contra la que nos previene John Gray (recomendable su “Misa Negra”).
    A pesar de todo, la conclusión final de tu post es realista y cada vez lo será de un modo más crudo (paralelamente al encarecimiento de nuevos fármacos y artefactos biónicos), incrementando la brecha ya existente entre ricos y pobres en su acceso a la Medicina.

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    1. Gracias de nuevo Javier.
      Aportas un magnífico ejemplo de aplicaciones que ya están llegando a los sistemas sanitarios. Sin embargo siempre se enumeran sus supuestas ventajas pero no los riesgos que conllevan, y en especial la insostenibilidad de un sistema que aspire a ser equitativo y abarcar todas las ilimitadas prestaciones por venir.
      Ese es un dilema en los sistemas sanitarios que apenas recibe atención y será crucial

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  4. Dos comentarios:
    1) Dudo mucho que el consumidor habitual de recursos sanitarios tenga una idea meridianamente clara de qué es lo que realmente le conviene para su salud (ni para otras cosas). Ya nos hemos guardado muy mucho los profesionales sanitarios y los políticos de informarles lo que les conviene..
    2) Para hablar de eficiencia o eficacia hace falta evaluar unos indicadores. Y...los evaluadores no definen nada claramente qué indicadores habría que evaluar, los que han fijado tampoco los evalúan, y si sin querer evalúan alguno, tampoco hacen nada con él (salvo que sea la pérdida de votos).
    Y sino para muestra un botón: "el índice de satisfacción del usuario...".

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    1. Tu descripción del proceso de evaluación creo que se atiene en buena medida a la realidad: no se sabe que evaluar, si se marca un objetivo no se evalúa y si se evalúa no se interviene.
      Y el tiempo y trabajo que se pierde en ello además no se cualifica
      En algún momento se debería parar a pensar que se está haciendo

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  5. Yo diría que hay tres tipos de profesionales en los diferentes escalafones que van desde la cúpula de la sanidad, representada por el ministro correspondiente, hasta la base de la pirámide, en la que estamos los médicos currantes, asalariados por cualquier institución.
    En la parte alta se encuantran políticos y altos cargos directivos, ambos se llenan la boca de expresiones como "calidad y seguridad del paciente", "eficiencia", "niveles de excelencia", "adecuación"... Por desgracia casi nunca han visto un fonendo, ni se saben el calendario vacunal.
    En la base, lo dicho, los del fonendo, sin opinión, o, peor, sin que su opinión y experiencia sirva para nada. Cada vez más maltratados, cada vez más ignorados, cada vez más exigidos. Mano de obra barata que solventa todas las situaciones a costa de su esfuerzo, su profesionalidad y su credibilidad.
    Y entre la cúspide y la base abundancia de personajes de procedencias diversas. Dorándole la píldora cada vez más a los superiores y apretando las clavijas a la base. De ello depende su posición, de ello dependen esos míseros complementos a final de mes. De ello depende no volver a estar en la base para muchos de ellos...

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  6. si, es asi en muchas ocasiones, por desgracia Pepe.
    Pero los de abajo, los de la base , aceptan con resignación todo lo que viene de arriba, bien por impotencia, bien por miedo, o bien porque en esa situación también están cómodos
    Un saludo

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