“Los sistemas de atención sanitaria desarrollados en un país con uno de los sistemas sanitarios más irracionales del mundo, acabarán por exportarse a todo el planeta. Igual que cada vez un número mayor de nosotros come en cadenas de comida rápida americana, muchos de nosotros acabaremos recibiendo atención de planes sanitarios gestionados en Estados Unidos”
Richard Smith
Guillermo Bell y Miguel Melguizo son dos comentaristas habituales en este blog, cuyas reflexiones suelen ser mucho más interesantes que lo que se escribe en los post. En el último de éstos (La batalla de Inglaterra), ambos proporcionan argumentos muy sugerentes para un debate que no es fácil.
Escribe Guillermo: “en mi opinión la clave de esta discusión está en si la tesis de defensa de la sanidad pública es la premisa o es la conclusión del argumento. Este es un tema donde interviene muchas veces más la pasión o la ideología que la razón y no debería ser así. Si defendemos las bondades de la sanidad pública (sea nivel de titularidad, gestión y/o control) debería ser porque existen evidencias de que es mejor que la privada. Es decir, debería ser la conclusión de los argumentos en discusión. Pero muchas veces es la premisa. Y si partimos de esa tesis como premisa no podremos discutir racionalmente sobre el tema porque estaremos condicionados desde el origen. Y pasa exactamente lo mismo si defendemos la tesis de que es mejor la sanidad privada que la pública”.
Su argumentación es clave. Es cierto que mi comentario partía de una premisa, la de que sistemas nacionales de salud (como hasta el momento es el británico) son “el peor de los modelos sanitarios…excluyendo todos los demás” (parafraseando a Churchill).Modelos como el americano pueden ofrecer servicios sanitarios de altísima calidad, quizá mayor que ningún otro en el mundo, pero solo para aquellos que dispongan de tanto dinero como para poder pagar su precio. El NHS británico (como en principio nuestro sistema) se basaba en un valor inexistente en modelos como el americano: la solidaridad entre los ciudadanos de un país, que permite proteger a éstos de la catástrofe personal que supondría afrontar una enfermedad cuyos gastos son enormes (desde una diabetes a una insuficiencia renal crónica). Y para esto, los sistemas nacionales de salud “financiados a través de impuestos, integrales, equitativos y gratuitos en el momento de la prestación” ( como dicen los ingleses) siguen siendo la alternativa más costo-efectiva, en base a resultados, no a premisas.
Cuestión diferente es si el provisor deba ser público o privado. Posiblemente uno de los mayores grados de desarrollo de la atención primaria en el mundo se dio en el NHS, donde la gran mayoría de los provisores (los General practitioners) son profesionales independientes, y por lo tanto, privados. Pero una cosa es que la provisión de servicios la realicen médicos aislados o en pequeñas cooperativas, bajo una regulación clara y estricta del financiador público, y otra es la entrega de la provisión a conglomerados de empresas con evidente ánimo de lucro sin salvaguardas claras para el financiador. En el caso de España los modelos de concesión administrativa, referencia organizativa del Partido Popular, son especialmente peligrosos (de cara al mantenimiento de la solidaridad entre los ciudadanos) por múltiples razones. Una de ellas es su composición, a menudo Unidades Temporales de Empresas, formadas por aseguradoras de servicios sanitarios, constructoras y entidades financieras. Los riesgos de las primeras son claramente expuestos por Melguizo en su comentario (“un familiar próximo estaba asegurado en compañías bajo el modelo MUFACE y cuando pasó a situación de cronicidad, diabético con ERC que precisaba dualización, fue "invitado" por la aseguradora que le cubría a cambiarse, o bien a abonar un suplemento de póliza extra como sobrecargo”). Los riesgos de que la asistencia sanitaria dependa de entidades constructoras o financieras, máximas responsables de la crisis que vivimos, son también evidentes: en el caso de que el provisor privado quiebre, obviamente deberá ser el “ineficiente” estado el que deberá asumir el entuerto.
En este sentido no está de más recordar los cuatro pasos esenciales para transformar un servicio público en un servicio rentable que enunció Colin Leys en 2001:
- los servicios deben dividirse y configurarse como unidades productoras de mercancías que resulten vendibles
- hay que convencer al público para que prefieran obtener servicios de esta forma
- Debe motivarse a las plantillas para generar esas mercancía que generan rentabilidad al empresario.
- Hay que mantener los servicios públicos porque los riesgos de los inversores privados deben limitarse mediante garantías continuadas por parte del estado.
De la necesidad de que al final el estado (que somos todos) pueda rescatar a los valientes emprendedores privados tenemos ejemplos muy cercanos con la banca.
Como decía Tudor Hart, “ la comercialización de los servicios públicos es un proceso de carácter mundial…La transformación de la vida misma en un artículo de consumo representa una amenaza básica para la civilización”.
Escribe Guillermo: “en mi opinión la clave de esta discusión está en si la tesis de defensa de la sanidad pública es la premisa o es la conclusión del argumento. Este es un tema donde interviene muchas veces más la pasión o la ideología que la razón y no debería ser así. Si defendemos las bondades de la sanidad pública (sea nivel de titularidad, gestión y/o control) debería ser porque existen evidencias de que es mejor que la privada. Es decir, debería ser la conclusión de los argumentos en discusión. Pero muchas veces es la premisa. Y si partimos de esa tesis como premisa no podremos discutir racionalmente sobre el tema porque estaremos condicionados desde el origen. Y pasa exactamente lo mismo si defendemos la tesis de que es mejor la sanidad privada que la pública”.
Su argumentación es clave. Es cierto que mi comentario partía de una premisa, la de que sistemas nacionales de salud (como hasta el momento es el británico) son “el peor de los modelos sanitarios…excluyendo todos los demás” (parafraseando a Churchill).Modelos como el americano pueden ofrecer servicios sanitarios de altísima calidad, quizá mayor que ningún otro en el mundo, pero solo para aquellos que dispongan de tanto dinero como para poder pagar su precio. El NHS británico (como en principio nuestro sistema) se basaba en un valor inexistente en modelos como el americano: la solidaridad entre los ciudadanos de un país, que permite proteger a éstos de la catástrofe personal que supondría afrontar una enfermedad cuyos gastos son enormes (desde una diabetes a una insuficiencia renal crónica). Y para esto, los sistemas nacionales de salud “financiados a través de impuestos, integrales, equitativos y gratuitos en el momento de la prestación” ( como dicen los ingleses) siguen siendo la alternativa más costo-efectiva, en base a resultados, no a premisas.
Cuestión diferente es si el provisor deba ser público o privado. Posiblemente uno de los mayores grados de desarrollo de la atención primaria en el mundo se dio en el NHS, donde la gran mayoría de los provisores (los General practitioners) son profesionales independientes, y por lo tanto, privados. Pero una cosa es que la provisión de servicios la realicen médicos aislados o en pequeñas cooperativas, bajo una regulación clara y estricta del financiador público, y otra es la entrega de la provisión a conglomerados de empresas con evidente ánimo de lucro sin salvaguardas claras para el financiador. En el caso de España los modelos de concesión administrativa, referencia organizativa del Partido Popular, son especialmente peligrosos (de cara al mantenimiento de la solidaridad entre los ciudadanos) por múltiples razones. Una de ellas es su composición, a menudo Unidades Temporales de Empresas, formadas por aseguradoras de servicios sanitarios, constructoras y entidades financieras. Los riesgos de las primeras son claramente expuestos por Melguizo en su comentario (“un familiar próximo estaba asegurado en compañías bajo el modelo MUFACE y cuando pasó a situación de cronicidad, diabético con ERC que precisaba dualización, fue "invitado" por la aseguradora que le cubría a cambiarse, o bien a abonar un suplemento de póliza extra como sobrecargo”). Los riesgos de que la asistencia sanitaria dependa de entidades constructoras o financieras, máximas responsables de la crisis que vivimos, son también evidentes: en el caso de que el provisor privado quiebre, obviamente deberá ser el “ineficiente” estado el que deberá asumir el entuerto.
En este sentido no está de más recordar los cuatro pasos esenciales para transformar un servicio público en un servicio rentable que enunció Colin Leys en 2001:
- los servicios deben dividirse y configurarse como unidades productoras de mercancías que resulten vendibles
- hay que convencer al público para que prefieran obtener servicios de esta forma
- Debe motivarse a las plantillas para generar esas mercancía que generan rentabilidad al empresario.
- Hay que mantener los servicios públicos porque los riesgos de los inversores privados deben limitarse mediante garantías continuadas por parte del estado.
De la necesidad de que al final el estado (que somos todos) pueda rescatar a los valientes emprendedores privados tenemos ejemplos muy cercanos con la banca.
Como decía Tudor Hart, “ la comercialización de los servicios públicos es un proceso de carácter mundial…La transformación de la vida misma en un artículo de consumo representa una amenaza básica para la civilización”.
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