martes, 31 de enero de 2012

La importancia del lenguaje

( Publicado el 27 de enero en Diario Médico
 

Es difícil discutir que el lenguaje industrial ha impregnado profundamente la práctica y el ejercicio de la medicina, en particular, y la asistencia sanitaria en general: recursos,  producto, expectativa, cliente, consumidor, fidelización, satisfacción…son términos que se derrochan con alegría cada vez que un responsable político habla de los problemas del sistema sanitario y sus posibles soluciones. Pero el uso del lenguaje no es nunca  superfluo. Pamela Hartzband y Jerome Groopman ( el autor del muy recomendable “¿ Me está escuchando, doctor?”) publicaron un interesante artículo en New England ( “The new Language of Medicine”) perfectamente extrapolable a nuestro sistema.
Ambos, médicos de la Harvard Medical School, alertan de la sustitución del término “paciente” por el de  “consumidor” o “cliente”, y los de médicos y enfermeras por el genérico de “proveedores” de servicios. El cambio de lenguaje tiene para ellos importantes y deletéreas consecuencias. La primera, el convertir la relación entre médicos y pacientes en una transacción comercial, en la que se ignora la dimensión humanística y psicológica de la relación clínica. La segunda, el reducir la medicina a una actividad económica más, convirtiendo en papel mojado el vínculo que antes se establecía entre pacientes y médicos. La tercera, convertir el encuentro clínico en una mercancía prediseñada, hurtando a los pacientes de la atención personalizada y adaptada a las características específicas de cada uno de ellos.
En la década de los 90 y de la mano de los modelos de Gestión de la Calidad Total procedentes del entorno industrial, fue generalizándose la idea de que la actividad sanitaria  podría organizarse como una factoría. La metáfora de la máquina se convirtió en el modelo a seguir. Guías, protocolos y estandarización de procedimientos  se pensaba que mejorarían la “productividad” de las organizaciones sanitarias. La atención a los pacientes diabéticos (como si todos fueran iguales) podría gestionarse como un proceso único, a la manera de la instalación de amortiguadores en el Ford Focus. Pero a pesar del crecimiento anárquico de todo tipo de guías y protocolos, su seguimiento sigue siendo deficiente. Un grupo de investigadores del Imperial College de Londres, liderado por Jane Carthey  publicaban en el BMJ, un análisis de las causas de esta falta de seguimiento de las guías y procedimientos: el primer problema que encontraban es que son demasiadas (solamente el Department of Health  británico tiene más de 3000 guías y el prestigioso NICE más de 1000). El segundo es que existen demasiadas sobre el mismo tópico (ante un paciente con fractura de cadera un médico puede encontrarse con más de 75 guías, en ocasiones con planteamientos contradictorios). Pero además de ello son largas (algunas con cerca de 400 páginas), farragosas, y a menudo triviales ( la obsesión por el control lleva a regular con una guía el uso de los Crocs en los quirófanos).
Para Hartzband y Groopman  el juicio clínico cayó en desgracia  con la aparición  de la Medicina Basada en la Evidencia. Se consideraba algo subjetivo, escasamente científico. Sin embargo la supuesta objetividad de las guías también está en entredicho: a partir de los mismos datos científicos, diferentes expertos son capaces de elaborar guías y procedimientos diferentes. Algo por otra parte casi inevitable, puesto que ,como señalaba Iona Heath hace unos años también en el British, el trabajo del médico consiste en definitiva en estrechar la brecha entre “el mapa” de la ciencia médica y “el territorio” del sufrimiento humano.
David Sackett , definió inicialmente la práctica de la Medicina basada en la evidencia como “ la integración de la experiencia clínica individual con las mejores pruebas clínicas externas disponibles procedentes de la investigación sistemática”. Mensaje que ha sido completamente pervertido con el paso del tiempo.
Hartzband y Groopman se preguntan por el impacto que tendrá este vocabulario industrial en las próximas generaciones de médicos y enfermeras. Para ellos reconfigurar la medicina en términos económicos e industriales difícilmente atraerá a pensadores creativos e independientes, imprescindibles para seguir realizando una de las tareas más difíciles que existen: atender a un paciente. No a un cliente.

(Fotografía: cadena de montaje del Ford modelo T)

sábado, 28 de enero de 2012

Barbas de vecino que ves cortar

El gobierno británico se encuentra en pleno proceso de tramitación parlamentario de la Health and Social Care Bill (HSCB) con el propósito de convertirla en ley. De aprobarse, se modificaría sustancialmente lo que ha sido un sistema nacional de salud ( el National Health Service) referencia para todos los gobiernos interesados en establecer sistemas de protección social universales y solventes.
Supongamos que se aprueba como ley. En ese caso el Department of Health ( el equivalente al Ministerio de sanidad del gobierno británico) dejaría de tener la obligación de garantizar la prestación de atención sanitaria integral al conjunto de la población inglesa, introduciendo un mercado competitivo “ a la americana” que permitiría la competencia creciente entre proveedores privados.
El Dr Alex Scott-Samuels imaginaba hace unos días en The Guardian  el futuro que le espera al NHS en el caso de que la HSCB se convierta en ley. El NHS pasaría a ser simplemente un presupuesto financiado públicamente destinado a subcontratar intervenciones sanitarias realizadas por compañías privadas sujetas a las leyes europeas de la competencia, que permitirían el predominio de éstas sobre otro tipo de prestadores de carácter público. Éstas leyes prohíben la creación de alianzas entre proveedores al considerarse anti-competitivas, desapareciendo las formas de cooperación y coordinación entre proveedores para la atención de los pacientes con condiciones especialmente complejas. El papel clásico  del médico general británico como garante de la atención en la salud y la enfermedad de sus pacientes habrá pasado a la historia.
Dada la limitación de presupuesto de estos tiempos oscuros, los servicios de baja probabilidad clínica dejarían de estar financiados, abriendo el goloso melón de la provisión sanitaria británico al hambre atrasada de las aseguradoras privadas.
El modelo propuesto por el gobierno Cameron va mucho más allá de lo que se atrevió a hacer Margaret Thatcher. Los Clinical Commissioning Groups no son una versión actualizada de los médicos generales gestores de presupuesto ( GP Fundholder), sino que por vez primera allí comenzarían a operar como aseguradoras privadas, perdiendo su orientación de atención a una población por el enfoque de atención a una lista de individuos asegurados.
El planteamiento de este tipo de escenarios sigue considerándose ( tanto allí como aquí) ejercicios alarmistas de nostálgicos del estado de bienestar, que como dijo el Ministro Guindos , posiblemente ya no podamos permitirnos. Pero los que advierten de la amenaza no son ni pocos ni indocumentados. Nada menos que Allyson Pollock,David Price,Peter Roderick, Tim Treuherz, Davis McCoy, Martin McKee y Lucy Reynolds ( de las Universidades de Londres y la LSHTM), proponen en Lancet esta semana el establecimiento de líneas rojas que nunca deberían traspasarse en el Reino Unido, si se quiere mantener avances sociales que costó siglos construir ( como es el hecho de que una enfermedad no suponga la ruina para una familia, como ocurre en el sistema americano).éstas líneas son tres: mantener el deber del Departamento de Salud de garantizar la provisión de servicios integrales a toda la población, realizarla por criterio poblacionales que permita detectar necesidades para diseñar intervenciones, y salvaguardar a la prestación sanitaria de las garras de las leyes europeas de defensa de la competencia.
Ingenuamente pensaba que los continuos mensajes de todo tipo de  “halcones” desde las agencia de rating al Banco Mundial respecto a la imperiosa necesidad de nuestro país de reducir el estado de bienestar se debía a los excesos del pasado. Pero cuando se comprueba que países que están lejos de necesitar un rescate ( como el Reino Unido) están en un proceso parecido de acoso y derribo, o cuando se observan las inmensas dificultades del gobierno americano de avanzar en un mínimo grado de protección social es más fácil entender el cuadro. Y que no es otro que el sector de la salud es el último reducto libre aún de la avaricia desbocada del mercado. Hay demasiado dinero en juego para dejarlo como estaba.
(Viñeta de El Roto en el Pais del 26 de enero de 2012)

miércoles, 25 de enero de 2012

Los aguafiestas de la telemedicina

No cesa el entusiasmo por las nuevas tecnologías, como medio para solucionar de forma casi mágica los problemas sanitarios. Si hace unos días era Accenture las que nos daba la buena noticia de que “ la cacareada supremacía se ha plasmado esta vez en números", ayer nos enterábamos de que por fin "la esperada telemedicina comienza a despegar".
En el primero de los casos, la prestigiosa consultora llegaba a la conclusión de que los médicos españoles son los que más aprecian las tecnologías de la información y la comunicación ( (TIC) muy por encima de sus colegas de Canadá, Alemania, Inglaterra, Francia, Estados Unidos y ( ¿por qué no?) Singapur...aunque éstos últimos nos pisan los talones. El estudio se basaba en una encuesta realizada en 500 profesionales de los países citados, excepto en Singapur en que solo se encuestó a 200 ( no sabemos si porque no había suficientes o se cansaron los investigadores). Tampoco sabemos si esos 500 profesionales son representativos de sus respectivos países, aspecto que , tal vez, podría ser interesante a la hora de sacar conclusiones tan rotundas como que “el esfuerzo realizado hasta ahora ha tenido un impacto real en el trabajo del médico”.
En el segundo ejemplo, se nos informa de las conclusiones obtenidas en el marco de otra jornada sobre "Reorientación del sistema sanitario ante el reto de la cronicidad", en este caso celebrada en el Hospital de la Princesa de Madrid, en el que se da cuenta de un estudio aleatorio con 60 pacientes comenzado el pasado mes de octubre: “ la asistencia a los pacientes crónicos debe y está cambiando y las tecnologías de la información y la comunicación son fundamentales y no suponen un engorro para el paciente” (sic).
El entusiasmo sobre la telemedicina no es  exclusivo de España. Un reciente “ press release” del Department of Health británico, realizado a partir del programa WSD ( Whole System Demostrator) señalaba que “ tres millones de vidas podrían mejorar  en Inglaterra con la aplicación de la alta tecnología al sistema sanitario en los próximos cinco años”. Para ello, lógicamente, se precisa inversión decidida, en la que trabajarán de forma conjunta el NHS , la industria y las organizaciones profesionales. La misma nota señalaba que “ los primeros hallazgos señalan que la telemedicina podrá reducir la mortalidad en un 45%, las admisiones en urgencias en un 21% , las admisiones electivas en un 24%, la estancia media en un 14% y los costes en un 8%”.
Por desgracia siempre hay aguafiestas. En este caso, Margaret McCartney, una de nuestras GPs favoritas, quien publica un artículo en el BMJ con el cenizo título de “Múestranos las pruebas sobre la telemedicina”. En él argumenta que las evidencias publicadas hasta la fecha respecto a la telemedicina (sistemas remotos de control de frecuencia cardiaca, presión arterial, peso o determinación de oxígeno) distan mucho de comunicados de prensa tan entusiastas.
Poe ejemplo, el metanálisis de Polisena et al  publicada en 2010 en J Telemed Telecare demostraba que la telemedicina a a domicilio ( monitorización a distancia y apoyo telefónico) en pacientes con Enfermedad pulmonar obstructiva crónica reducía la estancia media en este tipo de pacientes ,pero también aumentaba la  mortalidad en comparación con la atención rutinaria. La revisión Cochrane de McLean de 2010 indicaba que la telemedicina podía mejorar los resultados clínicos en pacientes con asma, pero se precisaba de más estudios para conocer el  análisis coste efectividad de la intervención, algo que sigue sin haber determinado aún el NICE.
En palabras de Nick Goodwin del Kings Fund los impresionantes resultados señalados en el WSD “ sobrepasan ampliamente las expectativas de buena parte del sector privado que había encontrado en el mercado británico de la telemedicina un hueso duro de roer; el apoyo del Department of health crea un entorno mucho más receptivo para ello”
McCarney reclama los datos. Considera que sin ellos la telemedicina es una maniobra comercial más, no una práctica costo efectiva.
Supongo que aquí también necesitaríamos estudios serios que justifiquen una inversión tan costosa. Aunque le agüe la fiesta a más de uno.

sábado, 21 de enero de 2012

El Club de los filósofos muertos

¿Sirve de algo la filosofía en los sistemas sanitarios? ¿Puede ser útil para evaluar sus servicios y las innovaciones que en él se implantan? Para muchos parecerá una idea absurda, en especial en estos tiempos que todos los saberes humanísticos clásicos (historia, filosofía, latín o griego) se consideran antiguallas inútiles.
Pero para algunos no lo son. El título del magnífico trabajo de Greenhalgh al que nos referíamos en el último post, es suficientemente explícito: “Por qué necesitan los programas nacionales de e-Health a los filósofos muertos: reflexiones wittgensteinianas sobre la desgana de los decisores políticos a aprender de la historia”.
Aprovechando un caso concreto (en esta ocasión, los programas nacionales de e-Health),los investigadores británicos realizan una interesante reflexión sobre la mejor forma de investigar sobre intervenciones en servicios sanitarios. La todavía escasa investigación que en este terreno se realiza (especialmente en nuestro país) sigue estando bajo la alargada sombra de lo que los autores denominan “modelos newtonianos de realidad”, en los que los estudios experimentales son considerados como la ruta más robusta de generalizar verdades. Bajo este enfoque  se ha pretendido a menudo replicar  en gestión los métodos utilizados en la investigación clínica, de los cuales el ensayo clínico randomizado sería su paradigma, evaluando los programas en sí mismos al margen de su contexto político y social. Greenhalgh y colaboradores consideran ,en cambio ,que ninguna intervención sanitaria puede evaluarse al margen de éste, cuestionando  “la racionalista ideología basada en la evidencia” que ha invadido la política sanitaria en las últimas  décadas.
El profesor de la universidad de Warwick Hari Tsoukas,  establece la discusión  sobre la investigación de casos de estudio entre dos preguntas: “¿Qué está pasando aquí? ( Whats os going on here?) o ¿De que tipo es este caso? (What is this a case of).O lo que es lo mismo, el  debate entre el estudio de lo particular “per se”,  o la búsqueda de la posible generalización de los resultados obtenidos.
Ludwig Wittgenstein ( quien murió por negarse a ser tratado de un cáncer de próstata) es reconocido como el filósofo que cambió de opinión, hasta el punto que su producción se divide en dos etapas diferenciadas, englobadas en los términos primer y  segundo Wittgenstein. En su última etapa proponía que en lugar de perseguir incansablemente la generalización mediante la abstracción teórica, debería buscarse la comprensión de “lo particular” en sus únicos y exclusivos detalles. Como señala Greenhalgh términos como liderazgo, o trabajo en equipo difieren sustancialmente en su significado en diferentes países, organizaciones o departamentos, incluso en el mismo despacho a lo largo del tiempo.
Para entender una situación social compleja ( la implantación de un programa de historia electrónica lo es) deberíamos comprender las múltiples y variadas prácticas sociales en que se implanta, así como las distintas ( y a menudo conflictivas) formas  de conducta, lenguaje o taxonomía que emplean los diferentes grupos que participan en ella. Solo arañando el significado de ese contexto específico se puede comprender el caso. Y es la comprensión adecuada de “lo particular” ( diferentes casos desarrollados en muy distintos contextos), lo que puede enriquecer nuestra comprensión de “ lo general”, lo que Wittgenstein llamaba la epistemología de lo particular, y Tsoukas la generalización de heurísticos. 
Como decía Simons, cuando un experto en arte analiza un árbol en un cuadro de Cézanne y lo discute con otros, no solo aumenta su conocimiento sobre Cezanne y la manera de pintar árboles, sino que también adquiere una nueva visión sobre el árbol en la pintura y el estilo de los impresionistas en su conjunto.
Wittgenstein es un ejemplo ( para un rápido repaso del autor austriaco nada mejor que este texto de Manuel Vicent). Otros tantos ilustres ( Heráclito, Aristóteles, Hegel, Frege, Rorty, Popper…) podrían salir de sus tumbas  para iluminar el conocimiento sobre la gestión en el sistema sanitario, como salían los zombies en el Thriller de Michael Jackson.
A ver quien se atreve a pedir un FIS sobre el tema. Daría dinero por ver los comentarios de los revisores de tal proyecto.
(Reproducción de Mont Sainte-Victoire and the viaduct of the Arc River Valley de Paul Cézanne del Metropolitan Museum of Art)

jueves, 19 de enero de 2012

Historias clínicas electrónicas: ¿ a cuanto asciende la factura?

En estos tiempos de recortes y lamentos por la leche derramada, ¿alguien sabe cuanto se ha gastado el Sistema Nacional de Salud en historias clínicas electrónica? ¿Cuánto se sigue gastando? ¿Qué resultados, en mejora de la práctica clínica y en la salud de los pacientes, se han obtenido? ¿En qué medida ha contribuido a mejorar la comunicación entre atención primaria y los hospitales?.
Se que es difícil, pero otros sí lo saben. El Reino Unido se gastó 20.000 millones de libras entre 2003 y 2010 en el National Program for Information Technology (NPfIT). En Estados Unidos el Health Information Technology for Economic and Clinical health (HITECH) asignó 27.000 millones de dólares entre 2011 y 2015 para la adopción y uso de historias clínicas electrónicas. En Australia se invirtieron 473 millones de dólares solo para el periodo 2010/2011( PCEHR) y en  el Canadá’s Health Infoway 2.160 millones de dólares. Se llama rendir cuentas, algo que en España apenas se practica.
El éxito obtenido es sin embargo  muy limitado, incluso en estos países.  El Department of Health británico encargó y financió un informe respecto al proceso de implantación de los principales programas del citado NPfIT, que fue realizado por el equipo de nuestra admirada Trisha Greenhalgh a lo largo de tres años. La mayor parte de las recomendaciones de los evaluadores y expertos independientes, sin embargo no se aplicaron (en esto si somos parecidos). Por ejemplo la aspiración de “desmantelar programas como el citado NPfIT  dirigido por el gobierno, y sustituirlo por programas locales, de menor ambición centralizadora, que podrían ganar en agilidad  lo que perderían en interoperabilidad, dando mucho mayor énfasis al estrechamiento de la comunicación entre atención primaria y los hospitales en lugar de aspirar a construir una integración de los datos a nivel de todo el estado”.  De todo ello habla el grupo de Greenhalgh en el último número del Milbank Quarterly, en el que cuestiona la idea de los grandes decisores políticos (tan ingenua como atrevida), de considerar que las cosas irán mejor la próxima vez, tras cada fracaso obtenido.
Greenhalgh ( médico general y profesora  de la Universidad Queen Mary de Londres) lleva tiempo trabajando sobre la aparentemente indiscutible “ panacea” que representan las historias clínicas electrónicas. En otro trabajo previo en la misma revista llegó a decir: “los resultados sugieren que la historia clínica electrónica siempre requerirá de la aportación humana para recontextualizar el conocimiento. Aunque la explotación secundaria de datos ( facturación, investigación, audit) puede hacerse más eficientemente , el trabajo clínico puede hacerse de forma mucho menos eficiente con ciertos tipos de historia clínica electrónica; el papel puede seguir ofreciendo un grado único de flexibilidad ecológica”.
Y en una de los trabajos ( publicado en el BMJ) sobre las evaluaciones realizadas en Inglaterra del proceso de implantación de la historia clínica electrónica ( Health Space) señalaba: “ a menos que las historias clínicas electrónicas se alineen estrechamente con las actitudes de los profesionales , el contexto específico de cada consulta, e identifiquen las necesidades de información y los diferentes aspectos de la atención ( incluyendo las rutinas organizativas y los sistemas de incentivos para los clínicos), el riesgo de que dichos sistemas sea abandonados o no adoptados en absoluto son sustanciales”.
En este último trabajo del Milbank Quarterly, el equipo de Greenhalgh concluye: “ la complejidad de la atención sanitaria contemporánea , combinada con los  múltiples stakeholders existentes en las grandes iniciativas implantadas en materia tecnológica , sugiere que los programas nacionales de e Health requieren muchas mayor reflexión acerca de lo que ha ocurrido. Necesitamos menos grandes planes y más comunidades de aprendizaje”.
Una vez España es diferente. Nuestro país es, en esta materia, una balsa de aceite. 17 sistemas diferentes de historia clínica implantados, en los que aparentemente no hay problemas. Y en los que , por lo que se ve, no se precisa reflexión alguna.
El último trabajo de Trisha Greenhalgh alberga otro tesoro: el redescubrimiento del la filosofía en investigación de servicios. Pero de eso hablaremos mañana.

Imagen: Trisha Greenhalgh. Fuente: BMJ

sábado, 14 de enero de 2012

De flores blancas y reinas de corazones

Un gran rosal se alzaba casi a la entrada del jardín.
Sus rosas eran blancas, pero había tres jardineros ocupados en pintarlas de rojo.
Alicia consideró que esto era bien curioso …


-Por favor dijo tímidamente Alicia-¿podríais decirme por qué estáis pintando esas rosas?
Cinco y Siete no dijeron nada pero miraron a Dos.
Éste, en voz baja, empezó a decir:
- Bueno, el hecho es señorita, que aquí tenía que figurar un rosal rojo, y nosotros plantamos uno blanco por equivocación. Y resulta que si lo descubre la Reina nos hará cortar la cabeza. Así que ya ve señorita, hacemos lo posible antes de que venga , para...
En ese momento Cinco que había estado vigilando ansiosamente por el jardín gritó: ¡ La Reina¡¡La Reina¡ y al instante los tres jardineros, tan planos como eran , se echaron al suelo boca abajo

Alicia en el País de las Maravillas. Lewis Carroll.

En un cercano reino insular, que tal vez solo exista en mi cabeza, andan revueltos a costa de una rosas blancas. Jardineros y botánicos de amplio prestigio, de todos los reinos conocidos, han llegado a la conclusión de que ciertos rosales dan flores indiscutiblemente blancas. El nombre científico de la flor en cuestión  es el de la Sysadoa, exótica flor que incluye las especies de glucosamina, condroitin sulfato, ácido hialurónico y diacereína, y que ha sido utilizada con entusiasmo para aliviar las dolencias artrósicas, por desgracia con muy dudoso efecto.
Los prestigiosos expertos en flores del propio reino insular ya habían informado con rigor y precisión de que las hermosas flores blancas de la Sysadoa eran caras ( llegando a generar un gasto de más de un millón setecientos mil euros en aquel reino) e inefectivas  (para otra cosa que no fuera mejorar los beneficios de sus distribuidores y cultivadores).
Diversos sabios de muy diversos orígenes y condición confirmaban las afirmaciones de los sabios insulares, funcionarios de élite del reino.
Pero un buen día la Reina se levantó de la cama con la idea de que la Sysadoa no era una flor blanca, sino roja. Y como ya se sabe que la ignorancia es muy atrevida, sin dudarlo un momento, envió un edicto pseudoerudito a todos sus súbditos,  rectificando los sabios consejos de sus propios expertos. En ella se informaba de que, si la flor parecía blanca, en realidad era porque se había mirado sin atención suficiente su rojo color, cuya aplicación inmediatamente sana cualquier dolencia de los llamados “ huesos”, dado el innegable prestigio de tan excelsa flor. En fondo ya se sabe que los científicos no dicen nada más que boberías, todo el día molestando con sus rigideces, cuando cualquier monarca  que se precie  sabe que su “real “ opinión debe prevalecer ante cualquier estudio, por científico que sea.
Puestas así las cosas, algunas de las más brillantes expertas del reino insular han dejado a su majestad con un palmo de narices y ( lo que seguro que le irrita especialmente) sin posibilidad alguna de cortarles la cabeza, que no deja de ser la tendencia natural de las reinas de corazones desde que Carroll escribió Alicia.
El único consuelo que nos queda es saber que esta prepotente reina de corazones no deja de ser también un naipe, que desaparecerá cualquier día de éstos en cuando nos despertemos del sueño ( o mejor de la pesadilla de las reinas de corazones).


martes, 10 de enero de 2012

Manual de estilo para destrozar estados de bienestar

“ Los que están en contra del estado de bienestar nunca desaprovechan una buena crisis”
Naomi Klein. The shock doctrine: the rise of disaster capitalism. 2008.
 
1º.- Crea un grupo fácilmente identificable de "pobres", indignos de merecer subsidios. Para ello nada mejor que disponer de prensa sensacionalista y populista , que alimente cada día la idea de que los que se hallan en esa situación no lo deben a su falta de oportunidades o desigualdad social, sino más bien a su indomable tendencia a la pereza o a perder el tiempo alternando en el bar.
2º.- Establece un sistema en el que los que no son pobres vean poco beneficio personal en pagar impuestos; es decir, deteriora los servicios públicos ( educación, sanidad, servicios sociales) hasta el punto en que un contribuyente no encuentre ningún retorno en el dinero que aporta solidariamente al estado. Erosionando progresivamente los beneficios universales de los servicios públicos  se puede ir excluyendo progresivamente a las clases medias del estado de bienestar, atraídos por servicios “ a la carta” en los que, por menos del dinero que aportan al estado vía impuestos, no tendrán que esperar y recibirán la misma atención sanitaria que un hombre tan saludable como Iker Casillas.
De esta forma los centros públicos volverán a ser lo que nunca debieron dejar de ser: centros de beneficencia para pobres. Como en Estados Unidos, centro de innovación permanente en materia sanitaria.
3º.- Erosiona en todo lo posible el poder de los sindicatos, extendiendo la idea de que solamente defienden sus propios intereses o, en su defecto, los de los pobres indignos de recibir nada a cambio, del principio nº 1.
4º.- Aplica a rajatabla la política del gran estadista Ronald Reagan de hacer todo lo anterior de forma insidiosa, poniendo en marcha políticas cuyas implicaciones no sean excesivamente claras y cuyos efectos solo sean evidentes ( y a ser posible irreversibles) en el futuro.
Todas estas estrategias pueden percibirse con nitidez en la política conservadora  de David Cameron en el Reino Unido, según describen en un clarividente artículo en el BMJ ( the assault on universalism: how to destroy the welfare state) de los profesores Martin McKee ( London School of Hygiene and Tropical Medicine)y David Stuckler ( Universidad de Cambridge).
Estrategias que, como muy bien señalan en su trabajo, pueden considerarse muestras de una tendencia bastante generalizada en los países occidentales de “ asalto al estado de bienestar”, que busca su inspiración en un modelo social ( el americano) en el que la pobreza no es consecuencia nunca del infortunio, sino de la pereza.
Las cuatro estrategias (como se puede comprobar en los links) son también cada vez más visibles en nuestro país. Como señalan Mckee y Stuckler la degradación del estado de bienestar perjudica obviamente a los pobres, pero sobre todo a las clases medias. Porque los maravillosos servicios privados que se ofrecen por los altavoces ( avances genéticos, medicina individualizada y a la carta) son demasiado caros como para que puedan permitírselos. Los únicos beneficiarios serán los muy ricos “ que no tendrán que pagar por servicios que no usarán en ningún caso
Es evidente, como comentaba Richard Titmuss, que “un servicio para pobres, inevitablemente degenera en un pobre servicio”, por lo que en principio la mayoría de sociedad británica no debería permitir que su sistema de protección social, durante casi un siglo joya de la corona, sea desmantelado. Pero como concluyen en su artículo, "la experiencia de Estados Unidos demuestra qué fácilmente es persuadir a la gente de que vote en contra de sus propios intereses económicos." Algo de lo que tampoco nos libramos nosotros.
(Viñeta de El Roto en el Pais del 7 de enero de 2011)

viernes, 6 de enero de 2012

Tres Hombres Sabios

El Primer Hombre Sabio se llamaba Guillermo de Occam. Franciscano, estudió en Oxford a finales del siglo XIII, pero no pudo acabar sus estudios al ser acusado de herejía por la corte de Roma. Escapó a Munich donde continuó escribiendo hasta que la peste negra se lo llevó por delante. Seguía el principio latino de “ entia non sunt multiplicanda praeter necesítate” ( las entidades no deben ser multiplicadas más allá de lo necesario), aproximación que acabó conociéndose como “ la navaja de Occam”, cuyo uso aconseja elegir siempre la explicación más sencilla. Aplicado al diagnóstico clínico implicaría que ante un paciente aquejado de múltiples síntomas y signos clínicos, se debería buscar un único diagnóstico que los explique todos, en lugar de atribuir un diagnóstico diferente a cada síntoma. Esta manera de enfrentarse a los problemas clínicos ha llegado a ser definida en algún caso como "tacañería diagnóstica "( diagnostic parsimony), y recomienda seguir el dicho de que “cuando oigas cascos, pienses en caballos y no en cebras”.
El Segundo Hombre Sabio respondía al nombre de John Hickam. Éste si pudo acabar la carrera de medicina en Harvard  en plena guerra mundial. Su planteamiento ponía en cuestión el uso sistemático de la navaja de Occam. Dicho de forma prosaica: “los pacientes pueden tener tantas enfermedades como condenadamente deseen”. Es decir, cuando existen múltiples síntomas y signos es más probable que un paciente tenga varias enfermedades comunes, antes que una única enfermedad muy rara que los explique todos.
El Tercer Hombre Sabio era poeta: Joseph Crabtree, quien nació en Gloucestershire y estudió en los elitistas centros de Eton y Oxford. Aunque se considera que ejerció una notable influencia en poetas de su época mucho más conocidos ( Woordsworth y Tennyson sin ir más lejos), Crabtree presenta una radical diferencia con los otros dos hombres sabios: el carácter ficticio de su existencia, fruto más bien de la mente calenturienta de un grupo de académicos algo delirantes que decidieron inventarlo allá por el año 1957, con la intención de inyectar algo de picante en el aburrido mundo científico de la época. Desde entonces los distinguidos miembros de la Crabtree Foundation convocan anualmente las Crabtree Orations en su memoria. En una de éstas, el profesor Reginald Jones,antiguo consejero del famoso M16 británico y profesor de filosofía natural de la Universidad de Aberdeen contribuyó decididamente a ampliar el rico bagaje intelectual de Crabtree al considerar que “ no existe colección de observaciones mutuamente inconsistentes para las que la mente humana no pueda concebir una explicación aparentemente coherente, generalmente muy complicada”. Es decir, en materia de diagnóstico, predomina la tendencia a unir los puntos dispersos en una red única. Y no está mal que así ocurra, siempre y cuando no ignoremos las pruebas ( a veces muy evidentes) que refutan sustancialmente esa explicación única. En definitiva, cuando descubramos un diagnóstico unificador, antes de echar las campanas al vuelo sobre nuestra inteligencia, estaría bien testar su validez y no aceptarlo simplemente porque parece explicar todos los síntomas.
Otros tres hombres sabios, Mani, Slevin y Hudson, del Hospital en Manchester, examinan los principios de Occam., Hickman y Crabtree en el número navideño del BMJ. Como señalan, saber cuando seguir haciendo pruebas y cuando parar y aceptar una hipotética teoría,  determinan el difícil arte del diagnóstico clínico.
Estos Tres Reyes Magos, al igual que hacen tal día como hoy sus colegas de Oriente, nos traen tres útiles regalos: Occam aporta su Navaja, un buen principio general a seguir cuando se debe realizar un diagnóstico. Hickman recuerda que Occam no es siempre una regla infalible. Crabtree trae bajo el brazo la necesidad de ser precavidos ante elaboradas explicaciones que parecen explicarlo todo.
Como concluyen los tres hombres sabios de Manchester, la dificultad que supone combinar y usar acertadamente todo este conocimiento, significa  que para ser buen clínico hay que ser, en definitiva,un Hombre Sabio. En otras palabras, un rey mago.

miércoles, 4 de enero de 2012

Un buen año

“While the scientist sees everything that happens in one point of space,
 the poet feels everything that happens in one point of time”

Vladimir Nabokov

Una buena forma de comenzar un año puede ser recordar aquello que fue interesante, brillante, o espléndido en el año que dejamos atrás. En 2011 hubo mucho de todo ello, casi siempre al margen de lo que son las instituciones u organizaciones oficiales, las que (aparentemente) ostentan el poder y la representación.
Aunque el maestro indudable de estas actividades de síntesis es Miguel Ángel Mañez cuyo Salud con Cosas sigue realizando semana tras semana un imprescindible resumen de lo que ocurre en la blogosfera sanitaria, me atrevería a resaltar algunas de las ideas que durante el pasado 2011 me parecieron especialmente interesantes.
No están todas las que son, pero creo que todas las que se citan a continuación, si lo fueron.

1.- Iniciativas a través de internet.
La espléndida revisión de la situación actual de la Atención Primaria en España a través de Atención Primaria:12 meses, 12 causas.
El brillante despliegue de las 24 recomendaciones de los Archives of Internal Medicine sobre Prescripción Conservadora recogidas a través de la Principios para una Prescripción Prudente.
El proyecto de rodar un documental sobre la importancia del trabajo del médico de familia y de la atención primaria ( Documental 6 minutos), mientras los que deberían preocuparse de ello ( administraciones, medios de comunicación, organizaciones profesionales) siguen mirando para otro lado.
La idea tan elemental de que los fármacos que son iguales deberían parecer  iguales.
Y por supuesto los imprescindibles Premios a la Medicalización de la Sociedad de No Gracias y Farmacriticxs, a cual más relevante y oportuno.

2.-Nuevas formas de hacer congresos
Los estudiantes de medicina nos enseñaron a algunos como se pueden hacer congresos que no parezcan monólogos televisivos (de gente que encima no es graciosa). En los que sea posible reflexionar, y discutir, sin preocuparse mucho sobre la corrección política de lo tratado y sin inscripciones de 500 euros. La jornada de Dueño de mi Salud de IFMSA en Granada fue una buena prueba de que eso es posible, y además hacerlo en un fin de semana de tiempo espléndido con el aula llena de estudiantes.
La Sociedad Vasca de Medicina Familiar y Comunitaria (OSATZEN) demostró que también desde una organización científica es posible hacer un congreso sumamente interesante con inscripciones que cuestan lo mismo que pagamos cualquier fin de semana por salir a cenar.

3.- Reflexiones que hacen pensar.
Imposible recoger una mínima parte de todo lo brillante que se ha escrito en este año. Le mejor que leí nunca se publicó en los diarios de mayor tirada, ni en los órganos de difusión de las organizaciones. Ni por supuesto salieron de la boca de ningún responsable político. De muestra  dos botones:
Juan Gervas hablando de Rituales
Marta Carmona hablando  a propósito de un ( sielos que esto no sea un fra)caso

4.- Un libro. 
Overdiagnosis de H Gilbert Welch, Lisa Schwartz y Steven Woloshin. Sobre los importantes peligros que entraña la obsesión por el diagnóstico a toda costa, eso que tanto excita a los medios de comunicación cuando toca hablar de medicina y ciencia.

5.- Un documento
Divided we fall, la Harveian Oration de este año ( la conferencia anual que se dicta en el Royal College of Physician desde 1656), escrita y pronunciada por Iona Heath, en la que defiende la tesis de  que el conocimiento poético es tan importante como el conocimiento científico en el territorio (que no mapa)  del sufrimiento humano. Como ella dice “las palabras empleadas en el diagnóstico, como si fuera una clase de revelación biomédica, quedan fijadas en el tiempo; las palabras usadas en la narrativa, como si fueran una revelación de la condición humana, se extienden a lo largo del tiempo”