domingo, 13 de febrero de 2011

¿De que hablamos cuando hablamos de evidencia?


Raymond Carver publicó en 1981 ¿De que hablamos cuando hablamos de amor? , una recopilación de cuentos que fueron sistemáticamente manipulados y modificados por su editor, hasta el punto de no saber  a ciencia cierta que parte de responsabilidad tuvo cada uno en el éxito ( más información sobre este curioso libro se puede encontrar aquí)
A menudo no sabemos de que hablamos cuando hablamos de amor. Pero tampoco sabemos que significa en muchas ocasiones evidencia ,tantas veces empleada en vano al hablar de salud.
De la manipulación de este concepto trata un interesante artículo escrito en The Guardian  por Ben Goldacre, uno de los colaboradores habituales del BMJ y autor de Bad Science, blog dedicado a desenmascarar patrañas científicas, tan abundantes. Andrew Lasley, el secretario de salud del actual gobierno conservador británico, emplea la palabra  “evidencia" como mantra, pero casi siempre en vano. No es cierto, como señala Goldacre que haya “evidencia” de que el modelo de Lasley de los consorcios de médicos generales que propone, gestionen mejor que los antiguos Primary Care Trusts, ni de que la competencia en precio funcione en mercados sanitarios , ni de que los indicadores de salud en los últimos años hayan empeorado en el NHS ( más bien lo contrario).
Goldacre es contundente en su valoración de Lasley : “ No hace falta esconderse tras la tapadera de la autoridad científica, murmurando la palabra “evidencia” ante los micrófonos. Si tus reformas son una cuestión de ideología, herencia, capricho o fe , como fue el caso de muchos de tus predecesores, puedes simplemente decirlo, y dejar el término evidencia a los que saben de ello.”
En España es también habitual la utilización de la palabra evidencia como coartada para justificar cualquier tipo de política por parte de los responsables sanitarios.
Una variante interesante a la hora de sustentar las propuestas políticas es recurrir a grupos de expertos. Un ejemplo reciente lo tenemos en España con la elaboración del Informe Bernat Soria, trabajo dirigido por el antiguo ministro. Aparentemente no debería haber tenido repercusión, puesto que es simplemente el encargo de un cliente ( el laboratorio Abbott)  a un experto, y que consistía en “ establecer recomendaciones sobre el papel que debería jugar la industria farmacéutica en los próximos años para garantizar  la calidad del sistema sanitario español y contribuir a su sostenibilidad”. Por lo tanto es la discusión sobre el rol de la industria, y como mejorar su imagen, el objetivo principal del estudio. Pero a la vez, el documento señala que  “el fin último y más importante del proyecto ha sido orientar el análisis y las recomendaciones  hacia la mejora de la asistencia al paciente”. Y así ha sido en buena medida difundido en la prensa, como un conjunto de recomendaciones de expertos reconocidos  para la reforma del sistema nacional de salud.
El método consiste en entrevistas o grupos focales con 35 expertos: 7 miembros de asociaciones de pacientes,  6 enfermeras, 6 médicos, 6 farmacéuticos, 4 gestores ( odos de hospital claro) y 6 políticos. ¿Son suficientemente representativos como para considerar que sus opiniones deben determinar la orientación del sistema? No lo parece, pero aún así el informe aspira a establecer líneas estratégicas  para una posible reforma..
La más señalada, la necesidad de potenciar la prevención , con el argumento de que  sistema español invierte solo un 1.4% en ello. No sabemos muy bien “ de que hablamos cuando hablamos de prevención”, ya que, según los autores, “ la prevención incluye un amplio espectro de actuaciones: identificación de riesgos, identificación de hábitos no saludables, programas de concienciación , etc”. Tampoco se especifica como se pretende incrementar ese gasto en prevención, pero confiamos en que no tendrá nada que ver con la utilización de fármacos en las llamadas pre-enfermedades ( prediabetes, prevención primaria de la cardiopatía isquémica, menopausias y demás inventos) .
Al respecto, además de recomendar una vez más la lectura de Sofismas y desatinos en Medicina de Skrabanek y McCormick sobre las falacias de la prevención, no estaría de más releer un texto más reciente de, Starfield, Hyde, Gervas y Heath en JECH ( The concept of prevention: a good idea gonna astray?),  en el que se revisaba las inconsistencias del término prevención.
Volviendo a las evidencias: tampoco las hay  de que la prevención ahorra siempre  costes a los sistemas sanitarios, por lo que a la hora de justificar iniciativas , la ideología , el capricho o la fe ,son argumentos más que suficientes , como decía Goldacre. Y además más baratos.

5 comentarios:

  1. estoy de acuerdo: me viene a la memoria, la cantidad de tratados de "medicina basada en la evidencia"... ... como si hasta la fecha, textos como "Harrison" (medicina interna),etc. estuvieran basados en falacias o fantasias.
    Las modas nos invaden por todas las partes y veo bien, ese afan del autor por llamar cada cosa por su nombre

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  2. Probablemente tengas razón,pero se ha de recordar que la evidencia científica esta para ayudar no para hacer de ella un paradigma o una filosofía científica. Dejamos atrás el "ojo clínico" para basar los resultados en "pruebas".

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  3. Muchas gracias a los dos.
    En el ya clásico trabajo de Sackett en el BMJ de 1996 ( Evidence based Medicine: what it is and what it isn't) él hablaba de que la esencia de la misma era integrar la experiencia clínica individual con la mejor evidenciea externa.Sin embargo, la primera parte de la frase desapareció del mapa y parece que solo trinfó la segunda.
    El probelma es que "evidencia" ha pasado a engrosar el conjunto de las palabras políticamente correctas, como calidad, excelencia, ciudadano, participación y demás jerga, y el uso abusivo del término por parte de muchos políticos que no saben de que va esto es cada vez más atosigante. A ese se refería el trabajo de Goldacre.
    Saludos

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  4. Se dice a veces que la Evidence based Medicine se traduce correctamente por Medicina basada en pruebas. Ese purismo tiene poca importancia pues lo cierto es que ha calado profundamente el término evidencia (diferenciada incluso por grados), engrosando, como muy bien apunta en su último comentario Sergio Minué, el glosario de lo políticamente correcto, al que habría que añadir “gestión” y “experto”. Es difícil ver algún telediario en el que no se indique lo que han dicho los “expertos” sobre lo que sea.
    Una cosa es que el enfoque estadístico facilite establecer relaciones entre variables y reconocer tanto riesgos como efectos terapéuticos y otra muy distinta extrapolar directamente esos resultados (susceptibles a defectos metodológicos y a sesgos por conflictos de interés) a un enfoque probabilístico naïf del caso individual.
    El término “evidencia” como algo bondadoso puede acarrear peligros muy serios no sólo en Medicina. Hemos de recordar que se habla también de Evidence based Practices, y que se defiende su aplicación a enfoques actuariales con los que decidir en juicios de lo criminal.
    Por otra parte, lo “evidente” se aplica como se quiere. El higienismo obsesivo que impide que un señor mayor pueda tomarse tranquilamente un café con un cigarro en un bar, coexiste sin el menor rubor con la cultura del botellón. Parece mejor tener a los jóvenes borrachos que protestando en las calles por la situación que les ofrecen “los mercados”, otro de los nuevos términos de adoración.
    Sigo este blog desde hace poco tiempo. He de decir que me parece magnífico y que supone un soplo de aire fresco en medio de tanta estupidez como estamos viviendo.

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  5. Muchas gracias Javier.
    Esporádicamente publicamos aqui alguna entrada sobre palabras en barebecho, términos que están tan sobados y maleados que merecen dejar en cuarentena durante una buena temporada para ver si asi recuperan algo del sentido que un día tuvieron: apunto "experto", Gestión" y "mercados", que deberían meterse en el arcón sin ningún remordimiento.
    Explicas muy bien los riesgos de " las evidencias".
    Yla doble moral que se va instalando ( estricta con el tabaquismo, laxa con el botellón) da mucho que pensar
    Muchas gracias de nuevo
    Un saludo

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