jueves, 19 de abril de 2018

La nueva Declaración de Alma Ata, 40 años después


Los días 13 y 14 del pasado mes de febrero la Organización Mundial de la Salud convocó la primera reunión global de trabajo ( Global Workshop) para la discusión de la nueva declaración de Alma Ata coincidiendo con el 40 aniversario de la primera. En la misma , convocada por el departamento de Service Delivery and Safety, participaron los responsables de los diferentes departamentos de la OMS, los directores de sus 6 regiones , UNICEF, el Ministerio de Salud de Kazakhstan y un reducido número de académicos de diferentes partes del mundo. En la reunión solo participamos tres médicos de familia.
Aunque inicialmente estaba previsto realizar únicamente una nueva conferencia conmemorativa en Almaty ( actual Alma Ata), posteriormente la OMS decidió elaborar una nueva declaración que recalcara el papel esencial de la Atención Primaria de Salud para la sostenibilidad y el buen funcionamiento de cualquier sistema sanitario. Para ello establecieron una hoja de ruta que consta de los siguientes pasos: la discusión de un primer borrador de la nueva declaración por parte de los participantes al Global Workshop, su difusión a la opinión pública dos meses después con el objeto de recibir propuestas y sugerencias, y la elaboración de una propuesta a partir de los comentarios recibidos a presentar en la Segunda Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud que se celebrará en Kazakhstan en octubre próximo. A partir de entonces se abrirá un periodo de consultas a los países de Naciones Unidas con el objeto de que la nueva Declaración sea aprobada en la Asamblea Mundial de la Salud que tendrá lugar en Ginebra en mayo de 2019. Finalmente la Declaración será presentada en la Asamblea Mundial de las Naciones Unidas para su ratificación en septiembre de 2019.
Durante la reunión de febrero se discutió sobre la necesidad de elaborar una nueva declaración o simplemente ratificar la vigencia de la primera . La clave del debate está precisamente ahí: si sería más prudente esta última opción (puesto que la primera declaración tiene un nivel de consenso muy amplio) o si se precisa adecuar la declaración a los desafíos del mundo de hoy y de los próximos 40 años. El riesgo de esta alternativa está precisamente en la dificultad de encontrar similar grado de unanimidad ante una nueva declaración; las discrepancias respecto a qué es y debería ser Atención Primaria de Salud ya fue manifiesta en la citada reunión: desde los que consideran que APS es una estrategia política que debe impregnar a la sociedad en su conjunto, a los que consideran que debe centrarse en resolver los problemas de salud de las personas protegiendo su salud en la medida de sus posibilidades;desde los que no concebimos una APS sin médicos de familia a los que defienden una APS en que la presencia de un profesional de la medicina no es imprescindible, línea mantenida por algunas regiones de la propia OMS durante décadas.  
40 años después de la primera Declaración, sus principios siguen siendo válidos en buena medida pero su implantación efectiva es inexistente en numerosos países.E incluso los países que en su momento implementaron modelos relevantes de Atención Primaria muestran señales evidentes de fatiga, que en la caso de España alcanza la categoría de abandono, por muchas declaraciones pomposas que realicen los responsables políticos de ese mismo deterioro.
La necesidad de la APS es hoy aún más necesaria que en 1978, precisamente porque las exigencias sobre los sistemas sanitarios, la presión de la industria de la salud por convertir cualquier situación de la vida en una enfermedad, y las desigualdades sociales son mayores que nunca. En países de altos ingreso y en países de ingresos escasos. Su importancia en situaciones de emergencia, como la reciente epidemia de Ébola, ha quedado ampliamente contrastada. Su relevancia para garantizar acceso universal a la atención sanitaria cuando son cada vez más los países que lo restringen (entre ellos España), es demasiado obvia para ser ignorada
El borrador de Declaración hace explícitos aspectos esenciales. La necesidad de centrar la APS en las personas y no en sus enfermedades ( enfoque este último tan fomentado en España en la última década)), la importancia de las migraciones en el mundo ( sometidas a una indiferencia culpable desde Europa),la necesidad de regular el sector privado que crece sin freno ni control, el factor causal de los determinantes sociales en la salud y la consideración de ésta como un derecho a proteger y no como una mercancía a intercambiar que tanto y tan bien ha sido promovido por las políticas neoliberales.
A diferencia de la primera declaración de Alma Ata las evidencia sobre la  efectividad y eficiencia de un sistema con una AP fuerte son abrumadoras. Y sin embargo la inversión no se corresponde con ese resultado, de lo cual España es buen ejemplo.
La Declaración recoge los atributos básicos que debe tener la Atención Primaria para alcanzar esos resultados de efectividad y eficiencia y que fueron enunciado en su día por Barbara Starfield: accesibilidad, continuidad, coordinación e integralidad de servicios. Pero esa integralidad capaz de resolver la mayoría de los problemas de salud de las personas nunca será posible sin profesionales de medicina y enfermería familiar cualificados y adecuadamente formados.Este aspecto la Declaración no lo refleja , quizá buscando el consenso de los que consideran que es inevitable un mundo con dos APS; una para ricos (donde se dispone de estos profesionales) y otro para pobres, alejados o condenados a vivir en zona de violencia, donde deberán resignarse a ser atendidos por miembros de la propia comunidad apoyados de brillantes tecnologías
Aún hay tiempo para enviar cualquier sugerencia o propuesta. Una vez más expresarse en un idioma que no sea inglés es un escollo añadido por parte de un organismo que debería ser mundial. La propuesta de Declaración puede encontarse aquí, y el lugar para enviar propuestas es el siguiente.
El plazo termina el 23 de abril.

lunes, 16 de abril de 2018

De la Pirámide al modelo Casette: continua el despiece de la Atención Primaria


Una vez que los modelos de estratificación han dado de sí todo lo que podían dar para el bien del paciente (es decir, nada), la imparable maquinaria de la invención de ocurrencias en servicios sanitarios acaba de lanzar su última novedad para continuar con el despiece de lo que un día se llamó Atención Primaria: se llama “segmentación”, y procede del sistema nacional de salud inglés, cada vez más alejado de lo que un día fue la referencia como sistema nacional de salud.
El intermediario es,en este caso el Nuffield Trust, que al igual que el Kings Fund se han convertido en simples cajas de resonancia y justificación de las políticas conservadoras británicas. Dicha institución acaba de publicar un papel cuyo título es Divided we fall ( divididos fracasamos), y probablemente el título ya incluye la conclusión, aunque ésta no sea precisamente lo que defienden sus autores.
El informe no oculta el objetivo de Jeremy Hunt, el máximo responsable sanitario británico, con la medida: reducir la presión en los hospitales, por si a alguno/a le quedaban dudas sobre donde está el centro del sistema.
El argumento que justifica esta nueva forma de estratificación horizontal ( que completa la iniciada con las pirámides Kaiser Permanente y su bonito sistemas de castas ciudadanas) es aceptar el hecho de que hay gente que quiere que le atiendan aquí y ahora, según sale del bar y antes de ir a casa, y que no puede esperar a ser citado por su médico general cuando haya un hueco. El antecedente del modelo , como suele ser habitual, está en Estados Unidos, imparable máquina de difundir innovaciones desde el sistema más ineficiente del mundo. Allí se implantaron hace años las “Minute clinics” en lugares comerciales, y que el NHS ya implantó a finales de los 90 con las llamadas “walk in clinics”, dispensarios instalados en centros comerciales y estaciones de transporte como una forma de aumentar la accesibilidad ddel insaciable consumidor al sistema sanitario. Rebecca Rosen, autora del informe del Nuffield, reconoce que no hay evidencia hasta la fecha de que dicha iniciativa mejore resultados respecto al modelo clásico de atención, pero eso no es impedimento cuando de lo que se trata es de construir un nuevo modelo acorde de las expectativas generadas en el siglo XXI.
Según el modelo propuesto por el Nuffield para facilitar la implantación de la estrategia de segmentación del gobierno británico es preciso dividir a cada cupo de medicina general  en tres sectores que conforman una bonita imagen similar a los antiguos "casettes": por un lado estarían los pacientes con problemas menores (una conjuntivitis, un catarro) buena parte de los cuales puede ser atendidos en cualquier lugar incluso sin contacto directo: para eso está el bonito Skype y el popular WhatsApp. Un segundo segmento ( horizontal, por dios, no confundir con el segundo escalón de la pirámide sagrada) estaría constituida por las exacerbaciones de enfermedades ya existentes, síntomas indiferenciados o sin explicación médica o lo que Rosen llama “ansiedades sanitarias” : para ellos el nuevo sistema debería ofrecer “episodios de continuidad”, tecnología monitorizadoras del trastorno ( si es que se encuentra), o incluso el anticuado modelo de ser atendido por  un médico de forma regular. Por último están los que Kaiser Permanente situaba en la cima de su pirámide y el Nuffield en el lado derecho de la  casette ( según se mira): los que sufren enfermedades complejas y múltiples para los que lógicamente se necesitan equipos multiprofesionales con todo tipo de expertos.
Es obvio que  “el modelo  cassette” rompe con la continuidad en la atención que constituye posiblemente el instrumento más importante de la Atención Primaria, y así lo reconoce la propia Rosen. Pero es un problema menor ante el hecho incuestionable de que “ las consultas cara a cara con un médico es considerada cada vez más como un enfoque equivocado a las necesidades clínicas, en un momento en que las consultas a través de los nuevos medios tecnológicos con una variedad de profesionales se erigen en nuevas formas de valoración y tratamiento”. Incluso para reducir los efectos negativos en la continuidad proponen "una forma más integrada de segmentación que aúne el acceso inmediato con el “generalismo médico”, la forma con la que Rosen se refiere a la continuidad.". 
Este despropósito de modelo ( separar para luego intentar integrar) no aborda el problema de fondo: que faltan médicos generales y que cada vez más éstos abandonan la profesión hartos de la forma de trabajo existente.
La nueva ocurrencia no sería más que una anécdota si no fuera porque en ella subyace la mayor amenaza a la Atención primaria y , en definitiva , a los sistemas sanitarios basado en la solidaridad, de lo que hablaremos en el próximo post.
Y también porque muy posiblemente, los entusiastas de la innovación sanitaria, distribuidos en todas y cada uno de los servicios de salud probablemente pronto comiencen a defender las bondades del nuevo modelo, incluso con la  realización de congresos “segmentarios”.

domingo, 8 de abril de 2018

La excepción española


¿Subiría a un avión sabiendo que el comandante y el segundo no han recibido ningún curso de actualización desde que obtuvieron la licencia?
El transporte aéreo es uno de los medios de locomoción más seguros del mundo a pesar del volumen descomunal de desplazamientos que se realizan diariamente. Las razones de ello son tan diversas como la cadena de incidentes que deben alinearse para producir un accidente aéreo, como tan gráficamente expuso Reason. Pero junto a la mejora de la seguridad de las aeronaves, los sistemas de alerta, la sistematización de procedimientos , el diseño de alternativas ante cualquier tipo de fallo en el funcionamiento o la mejora del control aéreo, sin duda la gestión del recurso humano, el último decisor ante una emergencia, es clave.
Un piloto no sólo debe realizar de forma regular actividades formativas de actualización de conocimiento y habilidades, sino que periódicamente debe realizar “cursos de refresco” para mantener actualizado su conocimiento ante cualquier eventualidad que pueda producirse en vuelo en la aeronave que pilota, aunque lleve años pilotando la misma.
El ejercicio de la medicina tiene una diferencia radical con respecto a pilotar aviones: la suerte del médico no está nunca ligada a la de sus pacientes, lo que si ocurre entre pilotos y pasaje. Quizá por ello él es el primer interesado o interesada en estar adecuadamente preparado, en conocer con todo detalle cada aspecto de su funcionamiento, en haber ensayado una y mil veces la actuación ante una incidencia.
A diferencia de la aviación, un médico español no está obligado a mantenerse actualizado, a pasar ningún tipo de control sobre sus conocimientos y habilidades desde que obtiene su título de licenciado en medicina y cirugía. Algunos lo hacen, otros no.Con mucho esfuerzo la aplicación del sistema MIR consiguió un hito admirable: que para ejercer una determinada especialidad hubiera que haber alcanzado el título de especialista en la misma. Parece algo de Pero Grullo pero desde el franquismo y durante muchos años la profesión pudo realizar cualquier tipo de actividad médica con el simple título de licenciado.
A diferencia del transporte aéreo, donde al cambiar de aeronave un profesional debe realizar un curso específico para poder trabajar, en el sistema sanitario público del que tanto presumimos es posible que un profesional de enfermería comience a trabajar en Atención Primaria sin recibir ninguna formación específica: ya se sabe que en AP trabaja cualquiera. De la misma forma un especialista en pediatría que lleve toda su vida trabajando en hospital puede trabajar en Primaria sin curso de refresco alguno: no hace falta. Trabajar en urgencia solo precisa de la titulación en alguna especialidad; la antigüedad en el sistema, la demanda de profesionales y lo atractivo de la plaza es la que determinará que una vacante se ocupe, no la adecuación al puesto.
Ningún país desarrollado realmente permite que un profesional en quien se delega algo tan importante como la atención a personas enfermas no deba someterse periódicamente a una valoración de sus conocimientos, sus habilidades y sus actitudes para realizar adecuadamente su trabajo. Como comentábamos en el trabajo de Glonti et al, tanto Reino Unido como Alemania, dos países con sistemas sanitarios muy diferentes, exigen a sus profesionales revalidar su capacidad para el ejercicio profesional; incluso en un sistema de provisión como el alemán, donde la mayor parte de la provisión es privada, un médico general puede ver reducidos sus ingresos si no acredita haber realizado actividades de formación continuada teóricas y prácticas en los últimos cinco años, e incluso perder la licencia para poder ejercer.
Al igual que ocurre con tantas otras miserias que se arrastran siglo tan siglo, en España hay situaciones que nunca tendrán arreglo: de la misma forma que no es posible (40 años después del inicio de la reforma en AP) que existan departamentos de Atención Primaria o medicina de familia, seguiremos sin garantizar a la población que los profesionales que les atienden se encuentran adecuadamente actualizados. Nadie tiene interés en cambiar el status quo: ni la administración (que mientras los barómetros de satisfacción sean aceptables, para qué cambiar nada) , ni los profesionales (para las que el error propio no existe), ni mucho menos para sus representantes sindicales o profesionales, incapaces de establecer un sistema de recertificación en 40 años.
Pero puesto que el resto de los países sí los tienen, cabría preguntarse si algún tipo de dios magnánimo nos ha otorgado la capacidad de que carece el resto del mundo: la de mantenernos permanentemente actualizado por abducción celestial.