domingo, 17 de diciembre de 2017

La guerra latente: Caso número 1: la doctora Bawa-Garba.




 
















Las fotografías que ilustran el artículo del Daily Mail sesgan ya nuestra atención antes de comenzar a leer: en la primera de ellas se observa a una agraciada mujer, rubia y joven, abrazando a su hijo aquejado de un síndrome de Down; en la foto inferior se observa a una mujer negra, cubierta con un al-Amira. la doctora Hadiza Bawa-Garba. Un día de febrero de 2011, Nicola Adcock, la madre de Jack (ambos protagonistas de la primera foto), observó que éste no se encontraba bien: fiebre, mareo, diarrea le llevó a la madre a llevarlo a la urgencia del Leicester Royal Infirmary. Allí fue atendido por la entonces residente de pediatría, Dra. Bawa-Garba, quien consideró, erróneamente, que el cuadro era una gastroenteritis. Desgraciadamente, era una sepsis, y Jack falleció once horas después. Denunciado el caso ante la  Fiscalía británica, la Dra. Bawa-Garba fue considerada culpable de homicidio imprudente por negligencia grave, y condenada a dos años de cárcel al igual que la enfermera Isabel Amaro que estaba aquel aciago día también de guardia; el juez, por si fuera poco castigo, señaló que “esa era el fin de la carrera profesional de ambas”. Este mes de junio la Medical Practitioners Tribunal Service (MPTS), órgano que decide si un médico está en condiciones de ejercer la medicina, consideró tal castigo probablemente excesivo, proponiendo limitar a un año de sanción.
Sin embargo, dos meses después, la todo poderosa General Medical Council (GMC), responsable del registro de profesionales, apeló a esta decisión alegando que la “confianza del público en la profesión médica podría resentirse si un médico continua ejerciendo después de una sentencia por homicidio imprudente”.  Contundencia que no aplica de igual forma en todas las ocasiones: por ejemplo ante la acusación de consumo de pornografía infantil a más de 100 médicos, en cuyo caso su postura fue completamente indulgente.
La disputa entre ambas entidades, a favor y en contra de castigar sin compasión a la Dra Bawa-Garba se encuentra ahora pendiente de decisión por la Corte Suprema de Londres. Más de 800 médicos británicos han solicitado que el GMC reconsidere su posición.
El caso de la muerte de Jack presenta todos los agujeros que describía Reason en su famoso queso: aquel 18 de febrero la residente. Bawa-Garba estaba realizando el trabajo de dos médicos, además de atender las camas de un tercer médico que no se había presentado a la guardia.Era su primera guardia en la urgencia de pediatría y acababade incorporarse de la baja maternal ese mismo día; además,  la enfermera con la que trabajaba en ese momento,  después de 15 horas de guardia ininterrumpida, tenía similar grado de inexperiencia; nadie les había explicado nada, ni transferido los pacientes de la guardia anterior, ni introducido , aunque fuera superficialmente, en lo que deberían hacer. Los resultados de la analítica que solicitó la residente no pudieron enviarse electrónicamente porque el sistema no funcionaba , de forma que le fueron dictados por teléfono, debiendo escribir rápidamente en un papel más de 30 diferentes parámetros, entre los que se encontraba una creatinina y urea anormalmente elevados.  Tampoco supo apreciar estos datos el adjunto de guardia aquel día.
La prisa y el desconocimiento de lo que sucedía le llevó a mantener el tratamiento con enalapril, que empeoró aún más el shock séptico. Para acabar de complicar las cosas, y aunque no se consideró que fuera la causa de la muerte, la residente confundió las instrucciones de no realizar las maniobras de resucitación ante parada cardiaca de otro paciente situado en la misma habitación.
Un ejemplo perfecto de la multicausalidad de un evento adverso grave.El informe realizado por el propio hospital tras el grave incidente identificó hasta 90 fallos en el procedimiento de atención realizado que incluían, además del error humano, múltiples fallos del sistema entre los que se encontraba la falta de personal, la ausencia de información y preparación de éste, el mal funcionamiento de los sistemas de información, la falta de accesibilidad a la información sobre el paciente junto a la cama de éste o la ausencia de supervisores necesarios en todo el proceso. Demasiados factores como para considerar que todo se debió a la negligencia de una persona exclusivamente.
La Dra Bawa-Garba siguió atendiendo pacientes desde aquel día de febrero de 2011 a 2015 cuando fue juzgada; nunca pudo reprochársele ninguna conducta errónea o peligrosa para sus pacientes.Aún así, la GMC continuó su campaña de culpabilización de la residente considerando que la única alternativa era un castigo ejemplar.
Al margen de lo que podría suponer una postura como la de la GMC para el futuro de la seguridad en Inglaterra, en que cualquier médico podría ser excluido de la profesión ante un error con resultados graves para sus pacientes, hay una conclusión que parece evidente:ningún juzgado, tribunal o comité juzgará la responsabilidad de ese ente anónimo llamado “el sistema”, el responsable de reducir plantillas, acumular turno de guardia, considerar innecesaria la formación o la realización de briefing y debriefing ( procedimientos de comunicación de los miembros de un equipo de trabajo). Se  considerará que todas estas circunstancias no son responsabilidad de nadie en concreto; es más se tomarán como consecuencia inevitable de esa entelequia llamada “optimización de recursos”, de esa falacia llamada “eficiencia”. Y los que siempre pagarán el pato serán los más débiles, los fácilmente identificables: los profesionales de enfermería y medicina que están en la primera línea de fuego.

martes, 12 de diciembre de 2017

El silencio es también político



En ninguna de las priorizaciones de los modernos modelos de atención a la cronicidad, los pacientes crónicos o la enfermedades crónicas (que de todo hay en la viña del Señor) aparece la pobreza por ningún lado; aspecto por otra parte lógico, puesto que la pobreza se cura con trabajo e ingresos suficientes para `poder vivir dignamente, y no con fármacos de última generación. Los modelos de crónicos, tan admirados en los congresos de las sociedades de Atención Primaria, son para atender problemas que se abordan con fármacos, el resto de las cronicidades no parece importar demasiado
Sin embargo la pobreza no solo es un problema crónico de alta prevalencia, sino que tiene una etiopatogenia clara, como ya vino a demostrar Elizabeth Blackburn cuando demostró el efecto del estrés sobre el acortamiento de los telómeros, lo que (entre otras razones) le valió el premio Nobel; que las personas en situación de pobreza, de abandono, de desesperación mantienen altos niveles de estrés no creo que haga falta demostrarlo, pero por si fuera preciso, también lo hicieron Faresjo et al en PLoS a propósito del efecto de la crisis en Grecia.
Tal vez por eso Tudor Hart escribía aquello de que “si los factores sociales influyen en la enfermedad a escala comunitaria, los profesionales de atención primaria deben interesarse por ellos como una parte más de su trabajo, no como un fleco de interés para alguno e ignorado por otros”. Algunos dirán que Julian Tudor Hart era un peligroso laborista británico que se metía donde no debía.
Ahora el que sigue esa misma tendencia recalcitrante es Don Berwick, padre de la calidad moderna, y antiguo Director con Obama de los programas Medicare y Medicaid.
En un artículo muy reciente publicado en JAMA, Berwick señala que el principal problema  de la política social americana no es la incapacidad de financiar adecuadamente el sistema sanitario, ni tampoco el juego con los precios de las empresas tecnológicas americanas ( incluyendo las farmacéuticas), sino el sistema judicial estadounidense que lleva a prisión a un porcentaje desproporcionado de su población, cercenando vidas de forma muy poco equilibrada ( se encarcelan cinco veces a personas negras que blancas). Y Berwick se pregunta: si este no es un problema de salud, ¿Cuál lo es?
El segundo ejemplo que señala está en relación con el cambio climático y lo que es aún peor,con el negacionismo de los argumentos y evidencias existentes al respecto, lo que  realiza Trump en América y realizaba Rajoy por aquí hace no mucho tiempo Si devastar las condiciones de vida y alimentación de poblaciones enteras no es un problema de salud, Berwick de nuevo se pregunta: ¿entonces qué lo es?
Acaba su artículo con una declaración lapidaria: “los refugiados que llaman a nuestras puertas, o a los niños que no son alimentados, o a las personas que no tienen hogar, o los que tienen las necesidades sanitarias básicas sin cubrir, más que situaciones que precisan compasión, son verdaderos problemas de salud. Es guerra, es ignorancia, es desesperación. Es culpar a la víctima. El trabajo de un médico como sanador no puede detenerse en la puerta de una consulta, el umbral de un quirófano, la puerta de entrada a un hospital. El rescate de una sociedad y la restauración del “ethos” político hace presente que “reparar” forma parte también del trabajo médico. El silencio profesional ante la injusticia social es una equivocación. Intentar evitar la contienda social mediante el silencio ya es imposible, porque el silencio es político”.
Solo hay dos opciones, como escribe Berwick: o implicarte o apoyar los estragos.
No lo dice un peligroso bolchevique, ni siquiera un asesor de Podemos. Lo dice un americano prudente.
Seguir clasificando a las personas en pirámides y estratos mientras se libra esta batalla es sencillamente irresponsable

lunes, 4 de diciembre de 2017

El valor de las palabras




“Si algo sabemos los escritores es que las palabras pueden llegar a cansarse y a enfermarse, como se cansan y se enferman los hombres o los caballos. Hay palabras que a fuerza de ser repetidas, y muchas veces mal empleadas, terminan por agotarse, por perder poco a poco su vitalidad. En vez de brotar de las bocas o de la escritura como lo que fueron alguna vez, flechas de la comunicación, pájaros del pensamiento y de la sensibilidad, las vemos o las oímos caer corno piedras opacas, empezamos a no recibir de lleno su mensaje, o a percibir solamente una faceta de su contenido, a sentirlas como monedas gastadas, a perderlas cada vez más como signos vivos y a servirnos de ellas como pañuelos de bolsillo, como zapatos usados”.
Julio Cortázar.1981

Hace cerca de 15 años escuché por primera vez a un alto cargo de un servicio sanitario, en aquel momento de Andalucía, señalar que la diferenciación entre Atención Primaria y Atención Especializada era un enfoque anticuado,obsoleto, y que a partir de entonces no debería hablarse de Atención Primaria, sino de integración asistencial.
La sustitución de un término incómodo por otro más accesible y amigable es tan antiguo como la humanidad: Los indios lakota , sin ir más lejos, pudieron comprobar en sus propias carnes como el puro y simple exterminio de su forma de vida pasaba a denominarse “política de asimilación”. Los gestores sanitarios y responsables políticos son especialmente aficionados a practicar el escamoteo de unos términos por otro, llegando a creerse a veces que así las cosas cambian: así “el despido” es "armonización de puestos de trabajo", el pobre se llama “ individuo en riesgo de exclusión “ y el cese “ la aplicación de criterios de armonía y confianza”.
La cuestión sería trivial si no fuera porque la privación del nombre supone mucho más que una simple modernización lingüística acorde con estos tiempos, tan modernos.
La realidad de la Atención Primaria en España en estos últimos quince años es reflejo de ese menosprecio a su propio nombre: fueron desapareciendo las Gerencias, departamentos o direcciones generales de Atención Primaria, sustituidos por el más moderno término de Continuidad, integración o Proceso asistencial. Desaparecieron los cursos y programas específicamente dirigidos a la Atención primaria (AP), y que hasta entonces habían existido. La escasa investigación que realizaba pasó a realizarse en las unidades de los hospitales hasta que desaparecer por completo. Y acabó por diluirse el presupuesto específicamente destinado a AP en el magma presupuestario sanitario, de forma que acabó siendo imposible demostrar si los recursos destinados a la Primaria aumentaban o disminuían.
En el rebaño trashumante de la Atención Primaria aceptamos con resignación nuestra suerte, asumiendo que no eran tiempos para una lírica tan trasnochada como la nuestra.  Por eso yo pensaba que el tema estaba cerrado definitivamente, “descontado” ya de la agenda la sublimación de la Atención Primaria en formas organizativas más modernas. Parece que no es así. Tanto desde responsables de administraciones sanitarias socialistas como populares se sigue recalcando la necesidad de superar estas arcaicas diferenciaciones entre niveles asistenciales. En el caso de Andalucía se resalta la necesidad de “hacer desaparecer los niveles asistenciales y cambiarlos por áreas de capacitación” sabiendo dios que significa eso. En el de Madrid se lleva a decir por boca de su Director General de Asistencia Sanitaria que “Atención Primaria tiene que desaparecer”, ante la aceptación sumisa de sus corifeos. Ejemplo una vez más que cuando se trata de la Atención primaria  y su relevancia en el sistema desaparecen las diferencias entre partidos: a todos les importa un bledo.
Ninguno de ellos, sin embargo, habló nunca de la posibilidad de hacer desaparecer los hospitales, modelo decimonónico donde los haya, y superada en su clásica estructura por el desarrollo tecnológico y el acortamiento en la resolución de los procesos. Más bien al contrario, no hay ni habrá programa electoral, de derecha o “izquierda”, soberanista o unionista, antiguo o moderno, que no prometa construir un nuevo hospital en cada pedanía.
Ni en Dinamarca, ni en Holanda, ni en Reino Unido, por citar solo tres sistemas sanitarios referenciales para muchos países, donde la AP es un elemento clave del sistema sanitario desde hace décadas, es inimaginable que aparezca un nuevo profeta diciendo que el futuro de la Atención primaria es su desaparición. No tanto por el hecho de que los profesionales que allí trabajan no lo permitirían ( que también), sino porque a nadie con una mínima responsabilidad gestora se le ocurre semejante exabrupto
Aquí, sin embargo sí. Comentarios de este tipo, con la sólida base científica en la que se sustentan, no reciben el más mínimo comentario por los profesionales de Atención Primari; es más llegan incluso a formularse en congresos de las sociedades científicas de Atención Primaria sin que nadie diga nada.
La simple mención de cualquier referencia a “desaparición”, “integración”, “superación” de la Atención primaria en otros modelos supuestamente “superiores”, debería producir de forma refleja una oposición frontal del que estuviera escuchando, si éste cree sinceramente que la AP debe seguir jugando un papel en el sistema sanitario.
Pero no por una cuestión de dignidad mal entendida, ni de corporativismo rancio: simple y llanamente porque la Atención Primaria es un lugar de práctica clínica (como lo definió Howie) con características absolutamente específicas y diferentes del medio hospitalario, en la forma de presentación de los problemas, de registro de los mismos, de forma de proceder y de relacionarse. La “difuminación” de esas características en un modelo de organización única, de historia única, de procedimiento único, devalua definitivamente cualquier posible aportación que pueda hacer la Atención Primaria. Para eso es mucho más efectivo, barato y sencillo simplemente eliminarla; o en términos lakotas, "asimilarla"

(Fotografía: profesionales de Atención Primaria en proceso de "asimulación" a fórmulas organizativas más modernas)